黃 飛，陳維鋼，劉永康

病例 男，55歲，因“皮膚鞏膜進(jìn)行性黃染1個月”入院，查體見皮膚、鞏膜黃染，腹部?？撇轶w無特殊。入院檢查腹部CT提示“胰腺鉤突占位”，總膽紅素340.1 mol/L，Hb 124 g/L，CA 199，20.55 U/ml。 入院診斷：胰腺鉤突部腫瘤。于入院當(dāng)日行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)，術(shù)后膽汁經(jīng)PTCD引流約300～600 ml/d。10 d后復(fù)查總膽紅素降為224.6 mol/L，次日行胰十二指腸切除術(shù)，并保留PTCD引流管。術(shù)后第3 d引流管內(nèi)偶有少量血液混入膽汁，并于2 w后拔除PTCD引流管。拔管后竇道口見少許滲血，5 h后出現(xiàn)大便帶血，量少，心率73次/min，血壓98/63 mmHg。30 min后出現(xiàn)嘔血，約800 ml，為鮮紅色混有血凝塊，同時便血約500 ml。急查Hb 71 g/L。立即補(bǔ)液、輸血，并送介入科行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。途中患者再次嘔血300 ml，便血 500 ml；血壓 52/28 mmHg，心率 115 次/min。予以抗休克治療的同時行DSA，見右肝動脈上行支造影劑外溢，并見造影劑外溢后直接進(jìn)入膽道，膽道及腸道內(nèi)見造影劑。于透視監(jiān)視下，經(jīng)微導(dǎo)管放置一枚2 mm×2 mm的彈簧鋼圈對右肝動脈上行支進(jìn)行栓塞。再次復(fù)查造影，見右肝動脈上行支完全閉塞，遠(yuǎn)端未見顯影。留管觀察10 min后，患者血壓明顯上升并穩(wěn)定，再次行肝動脈造影未見造影劑外溢，栓塞成功。術(shù)后安全返回病房，繼續(xù)予以補(bǔ)液治療。此后病情逐步平穩(wěn)，于1 w后出院。

討論 PTCD是一種較安全而有效的治療梗阻性黃疸的減黃方法[1]。通過PTCD減黃，能夠改善肝功，緩解腹腔組織水腫，減少術(shù)中創(chuàng)面滲血，提高手術(shù)的安全性。另外，其也是失去手術(shù)機(jī)會的惡性膽道、胰腺腫瘤患者較好的姑息性治療方法[2]。雖然其目前已是成熟的介入治療技術(shù)，但是仍然存在各種并發(fā)癥的可能，如膽道感染、膽漏、膽汁性腹膜炎、引流管移位、阻塞、膽道出血等[3]。

本例在胰十二指腸切除術(shù)后拔出PTCD引流管后，短期內(nèi)出現(xiàn)失血性休克、嘔血、便血臨床表現(xiàn)，通過DSA明確診斷為右肝動脈上行支出血，并通過膽道流入胃腸道表現(xiàn)，為消化道出血癥狀。分析其主要原因可能為：（1）導(dǎo)管材料對血管的損傷，在拔出PTCD引流管時，導(dǎo)管對肝動脈產(chǎn)生機(jī)械性牽拉導(dǎo)致血管撕裂、損傷。（2）穿刺過程中，損傷肝動脈或形成肝血管膽管瘺，PTCD引流管在位時，由于PTCD壓迫血管無明顯癥狀，在拔出PTCD引流管后，瘺口開放出血。（3）PTCD引流管側(cè)孔位于肝動脈內(nèi)，故前期PTCD引流管內(nèi)有少量的血液混入膽汁，在拔出引流管后，肝動脈瘺口血液經(jīng)過PTCD引流管竇道進(jìn)入膽道。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)后PTCD引流管內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血，需引起高度重視，應(yīng)特別警惕肝內(nèi)血管的損傷。防治措施主要是：行PTCD時，盡量避開肝內(nèi)主要血管；在拔管時，動作應(yīng)該盡量輕柔，拔管后仔細(xì)觀察竇道口有無滲血及失血等臨床表現(xiàn)。如考慮出血，拔管后最好盡早行DSA檢查，了解是否存在肝動脈、門靜脈等血管的出血，如存在上述出血，應(yīng)立即在介入下予以栓塞治療，避免貽誤最佳的搶救時機(jī)。