顏春龍，馬金鳳，齊先龍， 鄭寧

患者，女，27歲。因“發(fā)現(xiàn)腹壁包塊2年余”于2018年7月20日就診于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科。患者4年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，2年余前無(wú)意中觸及下腹壁橫切口處結(jié)節(jié)，大小約1 cm×1 cm，經(jīng)期疼痛不適，月經(jīng)后疼痛癥狀緩解，逐漸增大，且有觸痛。查體：無(wú)發(fā)熱，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，剖宮產(chǎn)切口處捫及4 cm×3 cm不規(guī)則腫塊，活動(dòng)受限，質(zhì)硬，輕壓痛，無(wú)反跳痛，外陰陰道正常，陰道后穹隆觸痛，宮頸光滑，舉痛，宮體前位，正常大小，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未觸及明顯異常。行腹部超聲提示：下腹壁切口右緣皮下脂肪層內(nèi)見(jiàn)不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，大小為2.4 cm×1.7 cm×2.5 cm，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)多條高回聲分隔，周邊可探及少許血流信號(hào)，考慮子宮內(nèi)膜異位病灶。行MRI檢查示右前下腹壁脂肪層內(nèi)團(tuán)塊狀腫塊，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，與肌層信號(hào)相比，T1WI呈略高信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈高信號(hào)，相應(yīng)表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusivity coefficient，ADC)值未見(jiàn)明顯減低，大小為2.0 cm×1.2 cm×2.6 cm，與右側(cè)腹直肌局部分界欠清，相應(yīng)右側(cè)腹直肌略受壓(圖1A～1F)，結(jié)合病史，考慮子宮內(nèi)膜異位癥。于2018年7月23日全身麻醉下行腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右下腹部腹壁、剖宮產(chǎn)切口的右側(cè)端，上方約0.5 cm處皮膚突出，并呈紫褐色改變，直徑約1.0 cm，與皮下結(jié)節(jié)相連，皮下結(jié)節(jié)約3.5 cm×3.0 cm。切除病灶及其周?chē)尺B脂肪，深達(dá)筋膜層及肌肉，切除范圍約6.0 cm×5.0 cm，包括部分腹外斜肌和腹直肌，病灶內(nèi)見(jiàn)稀薄及濃稠巧克力樣液體。術(shù)后病理(1G)：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。隨訪10個(gè)月至今，患者正常生活，仍在隨訪中。

討論 子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，Ems)是指子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)存在于子宮體以外的任何部位，分為盆腔內(nèi)和盆腔外Ems。當(dāng)異位的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在腹壁切口處稱(chēng)為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)。AWE是最常見(jiàn)的盆腔外Ems，主要發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，發(fā)生率為0.03%～0.45%[1]。目前AWE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道有多種學(xué)說(shuō)，如子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、遺傳學(xué)說(shuō)、醫(yī)源性播散學(xué)說(shuō)、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)等，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同人為因素為主要原因。Gachabayov等[2]認(rèn)為AWE最常見(jiàn)的病因是在手術(shù)操作中將子宮內(nèi)膜組織直接種植到筋膜或肌肉層中，隨后在雌激素刺激下產(chǎn)生。除了剖宮產(chǎn)手術(shù)，其他手術(shù)操作如子宮切除術(shù)、腹腔鏡檢查、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)后，也可在手術(shù)切口出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥[3]。

AWE特征性臨床表現(xiàn)為腹部手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的腹壁下痛性硬結(jié)，經(jīng)期疼痛明顯，月經(jīng)后疼痛癥狀緩解。文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)節(jié)大小與距腹部手術(shù)史的時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系[4]。本病例以發(fā)現(xiàn)腹壁結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀，潛伏期2年余，結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大，疼痛隨月經(jīng)呈周期性改變，月經(jīng)后疼痛緩解。超聲檢查由于具有價(jià)格低、易操作、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，為首選影像檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前超聲可提供重要的診斷及分型依據(jù)[5]，而在MRI診斷方面報(bào)道較少。MRI檢查對(duì)于術(shù)前確定周?chē)M織浸潤(rùn)部位及深度有一定優(yōu)勢(shì)，有利于指導(dǎo)臨床手術(shù)方式[6]。本病例超聲及MRI都顯示下腹壁切口右緣皮下脂肪層內(nèi)腫塊，而MRI在顯示腫塊與周?chē)M織關(guān)系方面更具優(yōu)勢(shì)。子宮內(nèi)膜異位癥常被誤診為疝、血腫、肉芽腫[7]。藥物治療效果不明顯，可能是因?yàn)楦贡谇锌谔庱：塾衫w維組織增生形成，藥物很難到達(dá)，且停藥后易復(fù)發(fā)，所以目前首選治療方式為手術(shù)切除。

利益沖突：無(wú)。