顏春龍，馬金鳳，齊先龍， 鄭寧

患者，女，27歲。因“發(fā)現腹壁包塊2年余”于2018年7月20日就診于濟寧市第一人民醫(yī)院婦產科。患者4年前行剖宮產術，2年余前無意中觸及下腹壁橫切口處結節(jié)，大小約1 cm×1 cm，經期疼痛不適，月經后疼痛癥狀緩解，逐漸增大，且有觸痛。查體：無發(fā)熱，心肺聽診無明顯異常，剖宮產切口處捫及4 cm×3 cm不規(guī)則腫塊，活動受限，質硬，輕壓痛，無反跳痛，外陰陰道正常，陰道后穹隆觸痛，宮頸光滑，舉痛，宮體前位，正常大小，活動度好，無壓痛，雙側附件未觸及明顯異常。行腹部超聲提示：下腹壁切口右緣皮下脂肪層內見不均質低回聲結節(jié)，大小為2.4 cm×1.7 cm×2.5 cm，形態(tài)不規(guī)則，可見多條高回聲分隔，周邊可探及少許血流信號，考慮子宮內膜異位病灶。行MRI檢查示右前下腹壁脂肪層內團塊狀腫塊，其內信號欠均勻，與肌層信號相比，T1WI呈略高信號，T2WI呈略高信號，擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈高信號，相應表觀擴散系數(apparent diffusivity coefficient，ADC)值未見明顯減低，大小為2.0 cm×1.2 cm×2.6 cm，與右側腹直肌局部分界欠清，相應右側腹直肌略受壓(圖1A～1F)，結合病史，考慮子宮內膜異位癥。于2018年7月23日全身麻醉下行腹壁子宮內膜異位病灶切除術，術中見右下腹部腹壁、剖宮產切口的右側端，上方約0.5 cm處皮膚突出，并呈紫褐色改變，直徑約1.0 cm，與皮下結節(jié)相連，皮下結節(jié)約3.5 cm×3.0 cm。切除病灶及其周圍粘連脂肪，深達筋膜層及肌肉，切除范圍約6.0 cm×5.0 cm，包括部分腹外斜肌和腹直肌，病灶內見稀薄及濃稠巧克力樣液體。術后病理(1G)：腹壁子宮內膜異位癥。隨訪10個月至今，患者正常生活，仍在隨訪中。

討論 子宮內膜異位癥(endometriosis，Ems)是指子宮內膜腺體或間質存在于子宮體以外的任何部位，分為盆腔內和盆腔外Ems。當異位的子宮內膜組織出現在腹壁切口處稱為腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)。AWE是最常見的盆腔外Ems，主要發(fā)生在剖宮產術后，發(fā)生率為0.03%～0.45%[1]。目前AWE的發(fā)病機制尚不清楚，文獻報道有多種學說，如子宮內膜種植學說、免疫學說、遺傳學說、醫(yī)源性播散學說、淋巴及靜脈播散學說等，多數學者認同人為因素為主要原因。Gachabayov等[2]認為AWE最常見的病因是在手術操作中將子宮內膜組織直接種植到筋膜或肌肉層中，隨后在雌激素刺激下產生。除了剖宮產手術，其他手術操作如子宮切除術、腹腔鏡檢查、會陰切開術后，也可在手術切口出現子宮內膜異位癥[3]。

AWE特征性臨床表現為腹部手術后發(fā)現與月經周期有關的腹壁下痛性硬結，經期疼痛明顯，月經后疼痛癥狀緩解。文獻報道，結節(jié)大小與距腹部手術史的時間無明顯關系[4]。本病例以發(fā)現腹壁結節(jié)為首發(fā)癥狀，潛伏期2年余，結節(jié)進行性增大，疼痛隨月經呈周期性改變，月經后疼痛緩解。超聲檢查由于具有價格低、易操作、靈敏度高等優(yōu)點，為首選影像檢查方法。文獻報道，術前超聲可提供重要的診斷及分型依據[5]，而在MRI診斷方面報道較少。MRI檢查對于術前確定周圍組織浸潤部位及深度有一定優(yōu)勢，有利于指導臨床手術方式[6]。本病例超聲及MRI都顯示下腹壁切口右緣皮下脂肪層內腫塊，而MRI在顯示腫塊與周圍組織關系方面更具優(yōu)勢。子宮內膜異位癥常被誤診為疝、血腫、肉芽腫[7]。藥物治療效果不明顯，可能是因為腹壁切口處瘢痕由纖維組織增生形成，藥物很難到達，且停藥后易復發(fā)，所以目前首選治療方式為手術切除。

利益沖突：無。