俞順，王才虹，周旭鵬，林敏貴，蔡佳玲，馬明平，包強(qiáng)

真菌性鼻竇炎(funfal sinusitis，F(xiàn)S)是一種特殊的位于黏膜外的鼻竇感染性疾病，單側(cè)發(fā)病，以上頜竇居多[1-2]，根據(jù)臨床及病理將其分為侵襲性與非侵襲性，鼻竇真菌球(fungal ball of the paranasal sinuses，F(xiàn)B)是其最常見(jiàn)的一種類型[3-4]，屬于非侵襲性鼻竇炎。近來(lái)隨著激素及抗生素的廣泛使用，以及國(guó)民對(duì)健康重視程度的提高，臨床發(fā)現(xiàn)FB的病例不斷增多，手術(shù)治療為其主要治療方法[5]。FB缺乏特征性臨床癥狀，易被誤診為普通炎癥或腫瘤性病變，CT檢查發(fā)現(xiàn)竇腔內(nèi)伴鈣化的炎性病灶提示本病診斷，臨床上需要提高對(duì)非鈣化性病灶以及MRI檢查(未行CT檢查)發(fā)現(xiàn)的真菌球型鼻-鼻竇炎的認(rèn)識(shí)。本文重點(diǎn)探討真菌球型鼻-鼻竇炎MRI特征征像，評(píng)估患者鼻竇累及范圍，提高真菌球型鼻-鼻竇炎術(shù)前診斷的精確性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2019年4月福建省立醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的24例真菌球型鼻-鼻竇炎患者臨床及影像學(xué)資料。男11例，女13例，年齡45～79歲，平均(58.46±9.95)歲。臨床癥狀：頭痛9例，鼻塞14例，膿涕11例，偶有涕中帶血5例，面部脹痛8例。其中合并高血壓病10例，合并冠心病4例，合并糖尿病4例。術(shù)中23例病例見(jiàn)灰褐色或黑褐色樣物質(zhì)，1例見(jiàn)黑綠色樣物質(zhì)；5例鉤突肥大；11例鼻甲肥大；11例可見(jiàn)息肉或息肉樣變。病理組織學(xué)：24例病例切片均找到相互纏繞、聚集成團(tuán)塊狀的真菌菌絲。24例病例中21例行CT掃描，24例均行MRI平掃加增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法

本組24例均行MRI掃描，采用Siemens Aera 1.5 T磁共振掃描儀，頭頸20通道聯(lián)合正交線圈，常規(guī)掃描主要參數(shù)：橫斷面T1WI (TR 650 ms，TE 10 ms，翻轉(zhuǎn)角度160°，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣320×240，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子3，掃描時(shí)間1 min 56 s)；橫軸位T2WI(TR 5600 ms，TE 82 ms，翻轉(zhuǎn)角度150°，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣320×240，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子15，掃描時(shí)間1 min 58 s)；橫軸位T2WI-fsdixon (TR 6140 ms，TE 83 ms，翻轉(zhuǎn)角度180°，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣256×192，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子20，掃描時(shí)間2 min 34 s)；橫軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=0、1000 s/mm2，TR 4600 ms，TE 89 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣176×153，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，掃描時(shí)間 48 s)；冠狀位T2WI-fs-dixon (TR 5760 ms，TE 65 ms，翻轉(zhuǎn)角度160°，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣256×192，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子 17，掃描時(shí)間2 min 12 s)；增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，橫斷面T1WI參數(shù)同平掃，冠狀位T1WI-fs-dixon (TR 840 ms，TE 11 ms，翻轉(zhuǎn)角度150°，F(xiàn)OV 260 mm×260 mm，矩陣256×192，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4.0 mm，間隔0.4 mm，iPAT因子3，掃描時(shí)間：2 min 25 s)。

24例中21例行CT掃描，使用Siemens 64排螺旋CT掃描儀，管電壓為120 kV，使用care dose 4D自動(dòng)毫安，參考毫安值為110 mAs，準(zhǔn)直為64 mm×0.6 mm，螺距0.9，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為1.0 s，層厚1 mm，層間距1 mm，軟組織窗W 250，L 50，骨窗W 4000，L 700，行橫斷面掃描冠狀和矢狀位后處理重建。

1.3 圖像評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)師分析圖像及結(jié)果，分析結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照。內(nèi)容包括病灶部位、數(shù)目、形態(tài)、大小、范圍；平掃T1WI、T2WI信號(hào)，DWI信號(hào)；增強(qiáng)掃描病灶及周?chē)M織強(qiáng)化情況；重點(diǎn)觀察MRI的特異性征象，以探討其對(duì)真菌球型鼻-鼻竇炎病灶范圍的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 病變部位、數(shù)目、大小

納入研究的24例病例中，單側(cè)上頜竇發(fā)病16例(左側(cè)5例，右側(cè)11例)；僅蝶竇發(fā)病1例；多個(gè)鼻竇發(fā)病7例，其中單側(cè)上頜竇及鄰近鼻竇發(fā)病5例，單側(cè)蝶竇及篩竇發(fā)病2例。病灶呈類圓形或三角形，多數(shù)位于竇腔中央(15/24)，部分位于上頜竇竇口(6/24)，另少部分竇腔與上頜竇竇口均有(3/24)，病灶邊界清晰，大小為0.7～3.1 cm。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

CT平掃：可見(jiàn)受累鼻竇內(nèi)均填充軟組織密度影(圖1A)，19例于軟組織密度影內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或片絮狀鈣化(圖1A)，2例未見(jiàn)鈣化；13例可見(jiàn)鄰近骨質(zhì)硬化(圖1B)，12例見(jiàn)鄰近竇腔擴(kuò)大(圖1B)，并9例部分骨質(zhì)吸收、破壞，8例受累竇壁骨質(zhì)未見(jiàn)增生硬化。

圖1 女，76歲，右側(cè)上頜竇霉菌感染。右側(cè)上頜竇填充軟組織密度影，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化，右側(cè)上頜竇口擴(kuò)大。A：CT軸位軟組織窗(紅箭)；B：骨窗(紅箭)；病灶T2WI呈低或稍低信號(hào)(C)(紅箭)；T1WI呈等信號(hào)(D)(紅箭)。冠狀位病灶呈低或稍低T2WI信號(hào)(E)(紅箭)，周?chē)龊耩つこ矢咝盘?hào)(E)(白箭)，對(duì)比病灶邊界顯示清晰。增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化(F)(紅箭)，鄰近增厚的黏膜明顯強(qiáng)化(F)(白箭)，對(duì)比病灶邊界顯示更為清晰。光鏡下滲出物背景中間見(jiàn)大片霉菌團(tuán)(HE ×40)(G)Fig.1 A 76-year-old woman with fungal infection of the right maxillary sinus. CT scan demonstrated that the lesion was located in the right maxillary sinus, which was filled with soft tissue density, and showed spotted, patchy calcification, and the right maxillary sinus was enlarged. A: CT axial soft tissue window (red arrow);B: Bone window (red arrow). The lesion is low or slightly lower signal on T2WI (C)(red arrow)and isointensity on T1WI (D)(red arrow); The coronal scan showed a low or slightly lower T2WI signal (E)(red arrow), and the surrounding thickened mucosa showed a high signal (E)(white arrow), showing a clear contrast. Enhanced scan the lesion without enhanced (F)(red arrow), and adjacent thickened mucosa is obviously enhanced (F)(white arrow), the lesion boundaries show clearer. Under the light microscope, there is a large mold group in the middle of the exudate background (HE ×40)(G).

MRI平掃：病灶T2WI均為低信號(hào)(圖1C)，且范圍均大于CT鈣化灶的范圍，19例T1WI呈等或稍低信號(hào)(圖1D)，5例T1WI呈稍高信號(hào)；22例DWI以低或稍低信號(hào)為主混雜少許高信號(hào)，2例DWI呈稍高信號(hào)；14例可見(jiàn)受累竇腔黏膜增厚，T1WI呈等或稍低信號(hào)(圖1D)，T2WI呈高信號(hào)(圖1C、1E)，與病灶的低T2WI信號(hào)對(duì)比明顯，冠狀位T2WI對(duì)病灶范圍的顯示尤為清晰(圖1E)。

MRI增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描病灶均未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，受累竇腔增厚黏膜明顯強(qiáng)化，病灶邊界顯示更加清晰(圖1F)

2.3 手術(shù)及病理

術(shù)中見(jiàn)竇腔黏膜水腫、肥厚，息肉或息肉樣變(11/24)，鼻甲肥大(11/24)，鉤突肥大(5/24)，竇腔內(nèi)可見(jiàn)灰褐色或黑褐色樣物質(zhì)(23/24)，黑綠色樣物質(zhì)(1/24)。鏡下見(jiàn)黏膜水腫、充血，有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可見(jiàn)不同形態(tài)鈣化點(diǎn)，并見(jiàn)相互纏繞，聚集成團(tuán)塊狀的真菌菌絲(圖1G)。

3 討論

3.1 真菌性鼻竇炎的分型

根據(jù)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義，可將真菌性鼻竇炎分為侵襲性與非侵襲性，前者常侵犯血管、黏膜及其他組織，后者局限于黏膜外，不侵犯黏膜。侵襲性真菌性鼻竇炎分為急性侵襲性真菌性鼻竇炎和慢性侵襲性真菌性鼻竇炎，患者免疫功能多低下；非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，患者免疫功能多為正常。非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎若機(jī)體免疫力下降或者長(zhǎng)期未得到治療，可能出現(xiàn)侵襲性[6-7]。

3.2 非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎臨床及病理

Ferguson[8]報(bào)道FB女性稍多，占64.00%，楊本濤等[6]報(bào)道女性約占55.90%，本組24例真菌球型鼻-鼻竇炎患者中，女性占54.17%，男性占45.83%，女性稍多。本組年齡45～79歲，平均年齡(58.46±9.95)歲，頭痛9例，鼻塞14例，膿涕11例，偶有涕中帶血5例，面部脹痛8例，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]，李海艷等[7]、王媛媛等[11]推測(cè)年齡較大(＞50歲)患者，由于雌激素水平下降，導(dǎo)致黏膜防御功能降低，故易感染真菌。本組病例術(shù)中見(jiàn)竇腔黏膜水腫，息肉或息肉樣變，竇內(nèi)見(jiàn)灰褐色、黑褐色、黑綠色樣物質(zhì)，部分見(jiàn)鉤突、鼻甲肥大，鏡下見(jiàn)黏膜水腫、充血，有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可見(jiàn)不同形態(tài)鈣化點(diǎn)，并見(jiàn)相互纏繞的真菌菌絲，聚集成團(tuán)塊，形成可觸及的腫物[8]。

3.3 真菌球型鼻-鼻竇炎影像表現(xiàn)及受累范圍判斷

真菌球型鼻-鼻竇炎多為單側(cè)鼻竇發(fā)病，雙側(cè)罕見(jiàn)[8]，以上頜竇居多。本組病例多累及單側(cè)上頜竇(16/24)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]，病灶多位于竇腔中央，部分位于上頜竇竇口，另少部分位于竇腔中央及上頜竇竇口，邊界清晰，大小0.7～3.1 cm，其周?chē)鸀樵龊耩つきh(huán)繞。本組13例見(jiàn)鄰近竇壁骨質(zhì)增生；12例見(jiàn)鄰近竇腔擴(kuò)大，并9例部分骨質(zhì)吸收、破壞。骨質(zhì)增生可能為長(zhǎng)期炎癥刺激所致，骨質(zhì)吸收、破壞多為長(zhǎng)期機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致局部血運(yùn)差，出現(xiàn)缺血、壞死，累及鼻中隔者可引起穿孔[1]。有文獻(xiàn)[6，14]分別報(bào)道16例、4例FB真菌球100%表現(xiàn)為低T2WI信號(hào)，且增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，本組24例病例均表現(xiàn)為低T2WI信號(hào)(圖1C)，T1WI信號(hào)增高(圖1D)，增強(qiáng)掃描均未見(jiàn)強(qiáng)化(圖1F)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。由于真菌菌絲內(nèi)含有鈣鹽、錳、鐵、鎂等具有順磁性的金屬離子以及黏蛋白，其中順磁性物質(zhì)可以縮短T1WI、T2WI的弛豫時(shí)間，故T2WI呈現(xiàn)特征性低信號(hào)，T1WI信號(hào)增高，呈稍低至稍高信號(hào)；DWI對(duì)順磁性物質(zhì)較為敏感，易出現(xiàn)磁敏感偽影，多表現(xiàn)為以低信號(hào)為主混雜少許高信號(hào)[6]，影響病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)值測(cè)量。FB鼻竇黏膜多伴炎癥，明顯增厚，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，DWI多為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，而受累竇壁增厚黏膜明顯強(qiáng)化，對(duì)比之下病灶邊界顯示更為清晰(圖1F)。另部分病灶在T2WI呈稍高或高信號(hào)，T1WI上可見(jiàn)周?chē)h(huán)繞的稍低至稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，可能為積膿或蛋白含量高的積液，較明顯襯托出病灶的邊界。對(duì)于骨質(zhì)的變化以及鈣化灶的顯示，CT遠(yuǎn)勝于MRI。Fatterpekar等[15]報(bào)道，真菌球型鼻-鼻竇炎CT顯示鈣化率51%～90%，F(xiàn)erguson[8]報(bào)道僅50%以上真菌球型鼻-鼻竇炎的病灶CT掃描可見(jiàn)高密度鈣化灶。本組21例行CT掃描的病例中19例于軟組織密度影內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或片絮狀鈣化(圖1A)，2例未見(jiàn)鈣化，對(duì)于無(wú)鈣化灶病例，CT診斷困難，而此時(shí)協(xié)以MRI檢查可幫助診斷。谷璨[16]報(bào)道MRI特征性的低T2WI信號(hào)顯示真菌球具有明顯優(yōu)勢(shì)，MRI能更準(zhǔn)確地判斷病灶范圍、鄰近組織的受累情況以及病灶的成分[13]。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 非真菌性鼻竇炎

非真菌性鼻竇炎是最常見(jiàn)的鼻竇病變，任何年齡均可發(fā)病，F(xiàn)B多發(fā)生于老年女性。非真菌性鼻竇炎分為急性和慢性，可單側(cè)、雙側(cè)、單竇、多竇發(fā)病，竇壁黏膜增厚、竇腔積液，F(xiàn)B多發(fā)生于單側(cè)上頜竇。其在CT上鈣化少見(jiàn)，主要為周?chē)苑植糩17]，可與有鈣化的FB相鑒別。MRI以T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)為主，F(xiàn)B特征性的低T2WI信號(hào)以資鑒別。

3.4.2 上頜竇癌

上頜竇癌是最常見(jiàn)的鼻竇惡性腫瘤，多見(jiàn)于中老年男性，F(xiàn)B多見(jiàn)于老年女性。上頜竇癌病灶內(nèi)可見(jiàn)壞死、囊變，部分也可見(jiàn)鈣化，鼻竇真菌球一般無(wú)壞死、囊變，上頜竇癌T1WI呈低、中信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)均勻或不均勻，鼻竇真菌球T2WI呈特異性低信號(hào)。上頜竇癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，壁骨質(zhì)廣泛溶骨性破壞，常為包括內(nèi)壁的多壁同時(shí)破壞，竇腔輪廓不清[12]，增強(qiáng)可有輕度不均勻強(qiáng)化，而鼻竇真菌球不強(qiáng)化。

3.4.3 內(nèi)翻性乳頭狀瘤

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種來(lái)源于Schneiderian膜的乳頭狀瘤，多見(jiàn)于中老年男性，CT鈣化少見(jiàn)，T1WI、T2WI多為等信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)柵欄狀或卷曲腦回狀外觀，T2WI無(wú)明顯低信號(hào)[18]，而FB多見(jiàn)于女性，CT可見(jiàn)不同形態(tài)鈣化以及MRI的低T2WI信號(hào)、增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化可鑒別。

3.4.4 鼻息肉

中年男性多見(jiàn)，好發(fā)于鼻頂部及外側(cè)壁，其次為篩竇、上頜竇常雙側(cè)發(fā)病，區(qū)別于真菌球型鼻-鼻竇炎好發(fā)于單側(cè)上頜竇。鼻息肉在CT呈稍低密度，MR上多為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，二者在影像學(xué)上的不同表現(xiàn)更加有助鑒別。

綜上所述，MRI掃描檢查真菌球型鼻-鼻竇炎呈現(xiàn)特征性的低T2WI信號(hào)，對(duì)提高真菌球型鼻-鼻竇炎的術(shù)前診斷有極大價(jià)值[19]。

利益沖突：無(wú)。