鄭琴韻，黃歡，汪世存，潘博，展風(fēng)麒，劉昕，倪明，楊易，丁有玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院PET/CT中心，合肥 230001)

自身免疫性胰腺炎(AIP)是一種臨床較少見的自身免疫性疾病，其發(fā)病突然，多以持續(xù)性腹痛、無誘因黃疸為首發(fā)癥狀[1]，其特征性影像學(xué)特征包括胰腺彌漫性腫大、胰管不規(guī)則擴(kuò)張，胰周邊緣呈鞘樣改變等。雖然此疾病具有上述影像學(xué)特點，但仍有部分AIP很難與胰腺癌進(jìn)行鑒別。腫塊型AIP是機(jī)體大量淋巴細(xì)胞浸潤和纖維化形成，使胰腺整體呈現(xiàn)腫塊狀改變的慢性胰腺炎，而大部分AIP與免疫球蛋白G4(IgG4)關(guān)系密切。AIP主要采用激素治療，而胰腺癌治療主要是通過手術(shù)及放化療[2]。本文對24例腫塊型AIP及24例胰腺癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，以提高AIP診斷率，同時多層螺旋CT(MSCT)用于評估激素治療效果的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年12月我院收治的24例AIP及24例胰腺癌(PC)患者資料。24例AIP中，男性14例，女性10例；年齡范圍47～77歲，年齡(65.2±3.2)歲；IgG4升高者20例，范圍3.45～14.80 g/L，平均(6.72±1.72)g/L。24例PC患者中，男性15例，女9例；年齡范圍45～72歲，年齡(62.4±2.1)歲；臨床表現(xiàn)：患者入院前均表現(xiàn)為不同程度的梗阻性黃疸、腹痛等癥狀。納入指標(biāo)：所有PC患者經(jīng)手術(shù)病理證實。腫塊型AIP患者經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，隨訪3～6個月，未見明顯惡變。

1.2 CT檢查方法與圖像分析 使用美國GE 64排螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，曝光量200 mAs，層厚5 mm，矩陣512×512。CT增強(qiáng)經(jīng)靜脈團(tuán)注非離子型對比劑70～90 mL，速度5 mL/s。

CT圖形分析內(nèi)容：胰腺整體形態(tài)的變化(彌漫性增粗，胰頭增大，胰尾縮小)，胰周脂肪間隙改變(清晰、模糊)，血管受累，膽系改變(膽道梗阻、膽管增厚、截斷性改變、胰管擴(kuò)張或截斷型改變)，淋巴結(jié)腫大，臟器受累，腫塊強(qiáng)化程度，被膜樣強(qiáng)化。對兩組進(jìn)行MSCT三期增強(qiáng)強(qiáng)化程度比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIP與PC之間影像學(xué)特征比較 24例腫塊型AIP中，2例腎上腺增粗患者半年后復(fù)查，腎上腺仍增粗，不除外腎上腺增生可能；胰管改變15例，主要以不規(guī)則擴(kuò)張為主。兩組患者單純胰周脂肪滲出樣改變、膽總管增厚或變窄、腎上腺增粗、肝臟灌注不均及胰管的不規(guī)則擴(kuò)張比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 腫塊型AIP激素沖擊治療后IG4水平與影像學(xué)之間的變化關(guān)系 24例腫塊型AIP患者中，IgG4升高者20例，治療前范圍3.45～14.80 g/L，平均(6.72±1.72)g/L，治療后1個月、3個月及6個月IgG4分別為(7.21±2.14)g/L、(6.31±2.22)g/L、(4.91±1.79)g/L。由于患者在治療后不同時間接受G4測定及影像學(xué)檢查，人為劃分1個月，3個月及6個月三個時間窗，根據(jù)表1影像學(xué)表現(xiàn)，設(shè)定以下評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，建立折線圖。

圖1顯示，MSCT評分與IgG4的降低不相關(guān)，但MSCT評分整體呈下降趨勢。由于病例的檢查時間不完全一致，只能大致反映兩者在1個月后有一定的相關(guān)性。

注：MSCT為多層螺旋CT

表1 AIP組與PC組之間影像學(xué)特征比較[例(%)]

3 討論

AIP與PC在臨床表現(xiàn)上難以鑒別，患者通常以進(jìn)行性黃疸加重及腹部疼痛就診。AIP是一種特殊類型的免疫性疾病，分為兩種類型，其中較為常見為Ⅰ型淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎[4]，其臨床常見特征性表現(xiàn)為IgG4升高，本研究24例AIP患者中20例IgG4升高，最高者達(dá)14.8g/L。根據(jù)國際共識意見中推薦，IgG4升高達(dá)正常上限2倍以上(2.010 g/L)即為“鐵證”，1～2倍之間提示“支持”證據(jù)[5-6]，本文2倍以上AIP患者有13例，1～2倍之間有7例，4例IgG4在正常范圍內(nèi)，所有患者在激素沖擊治療后病情好轉(zhuǎn)。其中有1例患者有間質(zhì)性肺炎近6年病史，在停用激素后2個月出現(xiàn)黃疸癥狀，IgG4升高3.430 g/L，隨后激素治療癥狀好轉(zhuǎn)。

AIP在影像學(xué)上常見的表現(xiàn)：胰腺彌漫性腫脹或胰頭局限性腫大，密度均勻或不均勻性減低，形態(tài)呈“臘腸樣”改變[7]，部分可見胰腺包膜下線狀強(qiáng)化。由于AIP發(fā)生年齡為中老年患者，胰腺正常生理狀態(tài)下應(yīng)呈萎縮性改變[8]，其胰頭與胰尾部之比差異顯著，應(yīng)建議患者進(jìn)一步結(jié)合臨床檢查排除AIP可能。AIP患者常合并膽總管下端不均勻增厚強(qiáng)化伴上方膽系擴(kuò)張，曾被誤診為膽管下段腫瘤可能，但患者IgG4升高，故考慮AIP。AIP患者較少出現(xiàn)周圍血管侵犯，本文4例多發(fā)性血管受侵，約為16.67%，并見多發(fā)側(cè)支血管，呈胰源性高壓改變，與相關(guān)文獻(xiàn)報告有較大差異，可能與本文例數(shù)較少相關(guān)，但經(jīng)治療后受累血管血液供應(yīng)良好。

與胰腺癌鑒別主要難點是AIP在影像學(xué)部分表現(xiàn)為腫塊型[9]。平掃常呈稍低或等密度，但胰腺癌的血管受累及胰管擴(kuò)張更加明顯，腫塊型AIP的各期強(qiáng)化程度均高于PC，且呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期掃描部分腫塊型AIP強(qiáng)化程度可近似于正常胰腺實質(zhì)。胰腺組織在動脈期強(qiáng)化最為顯著，腫塊型AIP較PC增強(qiáng)程度更高。因為腫塊型AIP從生物學(xué)行為上屬于良性腫瘤[10]，通常周圍供血小動脈受壓迫或炎性改變?yōu)橹鳎认侔儆趷盒越M織，以浸潤性生長破壞周圍供血動脈，產(chǎn)生纖維性組織[11]，導(dǎo)致動脈期強(qiáng)化程度明顯減低，經(jīng)激素治療后腫塊型AIP血管恢復(fù)良好。圖1中，激素治療1個月后IgG4蛋白整體呈現(xiàn)減低趨勢，其影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺逐漸恢復(fù)正常。MSCT可判斷患者臨床治療效果[12]，從而為臨床診療提供可靠的參考依據(jù)。