余秋實(shí)，王志權(quán)，馬志強(qiáng)，劉寧，朱啟明

(中國人民解放軍第一六一醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430010)

治療穩(wěn)定型心絞痛的主要是緩解心絞痛癥狀、預(yù)防發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，臨床上常用β受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類藥物來治療心絞痛，起到改善心臟功能、抗血小板、調(diào)脂等作用，但其臨床療效仍不太理想[1-2]。尼可地爾是一種ATP敏感的鉀離子通道開放劑，具有擴(kuò)張冠脈血管、持續(xù)性增加冠狀動脈血流量、抑制血小板聚集、抑制冠狀動脈痙攣、防止血栓形成等作用，適用于各種類型的心絞痛[3]。本研究通過探討尼可地爾輔助治療對穩(wěn)定型心絞痛患者心功能、斑塊穩(wěn)定性及血管內(nèi)皮功能的影響，以進(jìn)一步明確尼可地爾輔助治療的臨床價(jià)值，為臨床治療穩(wěn)定型心絞痛提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月到2017年5月期間在我院接受治療的穩(wěn)定型心絞痛患者482例.根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對照組和研究組各241例。其中對照組中，男138例，女103例；年齡范圍39～71歲，年齡(56.8±8.6)歲；加拿大心血管學(xué)會分級(CCS)：Ⅰ級83例，Ⅱ級134例，Ⅲ級24例；病程范圍1～9年，病程(5.35±1.26)年；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病11例。研究組中，男132例，女109例；年齡范圍36～72歲，年齡(57.7±8.3)歲；CCS分級：Ⅰ級80例，Ⅱ級138例，Ⅲ級23例；病程范圍1～10年，病程(5.42±1.29)年；合并疾病：高血壓20例，糖尿病12例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病歷資料完整；(3)患者均符合藥物治療的適應(yīng)證，即非頑固性心絞痛，患者對研究藥物不過敏，對于可行藥物治療和手術(shù)者，在告知治療方案的利弊后患者傾向于藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤者；(2)近期出現(xiàn)過急性心肌梗死者；(3)合并肝腎功能不全者；(4)合并感染者；(5)凝血功能障礙者；(6)嚴(yán)重心律失常者；(7)服藥依從性不高者；(8)在治療期間未能聽從醫(yī)囑，運(yùn)動量過大、睡眠時(shí)間過少、飲食無規(guī)律者。

1.3 治療方法 對照組患者給予常規(guī)的聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，25毫克/次，2次/天；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))，100毫克/次，1次/天；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))，20毫克/次，1次/天。

研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予尼可地爾輔助治療，尼可地爾片(中外制藥株式會社生產(chǎn))，5毫克/次，3次/天。若患者在治療過程中心絞痛發(fā)作，及時(shí)給予硝酸甘油舌下含服。兩組患者均連續(xù)治療3個月。叮囑患者在治療期間盡量減少不必要的運(yùn)動，保證充足的睡眠時(shí)間，飲食清淡，同時(shí)吩咐家屬監(jiān)督患者的日常行為。

1.4 療效評價(jià) 在治療3個月后對所有患者的治療效果進(jìn)行評估，具體標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：若患者在治療后心絞痛癥狀基本消失，發(fā)作次數(shù)少于治療前的80%則可判定為顯效；若患者在治療后心絞痛癥狀有所改善，發(fā)作次數(shù)少于治療前的50%則可判定為有效；無效：若患者在治療后心絞痛癥狀和發(fā)作次數(shù)均無明顯改善，甚至加重則可判定為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前、治療3個月后采用彩色多普勒超聲檢測儀(美國ATL公司，型號：APOGEE800)檢測心臟指數(shù)(CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)；于治療前、治療3個月后的清晨抽取所有患者的空腹靜脈血6 mL，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫分析法檢測血清五聚素-3(PTX3)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)的水平和血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)的水平，硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)水平，相關(guān)試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作步驟均根據(jù)相關(guān)試劑盒說明書進(jìn)行。治療期間患者需每周前來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，對于路程較遠(yuǎn)不便前來者由醫(yī)務(wù)人員致電溝通，了解患者的治療情況，記錄在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.6 醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 患者及其家屬均知曉本次研究，且在知情同意書上簽字確認(rèn)。中國人民解放軍第一六一醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)本次研究。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較 研究組患者的總有效率為90.04%，顯著高于對照組的78.01%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者的CI、LVEF、LVFS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的CI、LVEF、LVFS水平均明顯升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的斑塊穩(wěn)定性及血管內(nèi)皮功能比較

治療前兩組患者血清中的PTX3、Lp-PLA2以及血漿中ET-1、NO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血清中的PTX3、Lp-PLA2以及血漿中的ET-1水平均顯著降低，且研究組低于對照組(P<0.05)，治療后兩組患者血漿中的NO水平升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3，4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)的比較 治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，其中對照組出現(xiàn)2例輕微惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.83%(2/241)，研究組出現(xiàn)2例輕微惡心，1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.24%(3/241)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，說明與常規(guī)用藥相比，采用尼可地爾輔助治療穩(wěn)定型心絞痛患者具有更好的臨床療效。CI是衡量單位體表面積下心臟泵出的血容量，正常成年人的CI值為3.0～3.5 L·min-1·m-2，反映心功能狀態(tài)。LVEF和LVFS是衡量心肌收縮能力的指標(biāo)，心肌收縮能力越強(qiáng)兩指標(biāo)的數(shù)值越大。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的CI、LVEF、LVFS水平均明顯升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。這說明尼可地爾輔助治療穩(wěn)定型心絞痛患者可顯著改善患者的心功能。

尼可地爾屬于硝酸酯類化合物，可激活胞質(zhì)鳥苷酸環(huán)化酶，能夠抑制鈣離子流入細(xì)胞，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，促進(jìn)鉀離子流出，起到舒張血管平滑肌和擴(kuò)張冠狀動脈的作用，進(jìn)而增加冠狀動脈血流量[6-7]。尼可地爾還可以提升心肌細(xì)胞對缺血的耐受性、減少冠狀動脈痙攣，對心臟起到保護(hù)作用，進(jìn)而改善患者的心功能[8]。PTX3是一種急性期反應(yīng)蛋白，參與了機(jī)體的炎癥過程，其水平與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)。Lp-PLA2主要通過巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞分泌，在不穩(wěn)定斑塊患者血清中表達(dá)量明顯增加。ET-1主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，是一種血管收縮因子，具有強(qiáng)大的收縮血管功能。NO是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的內(nèi)源性血管舒張因子，與ET-1共同參與血管張力的調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者血清中的PTX3、Lp-PLA2水平和血漿中的ET-1水平均低于對照組(P<0.05)，血漿中NO水平顯著高于對照組(P<0.05)。這說明尼可地爾輔助治療穩(wěn)定型心絞痛患者可增加患者斑塊的穩(wěn)定性，改善患者的血管內(nèi)皮功能。在方玲[9]的研究中，尼可地爾可顯著改善心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能，與本研究結(jié)果一致。另有研究顯示，尼可地爾可有效抑制炎性反應(yīng)，這可能也是其能夠穩(wěn)定斑塊、改善血管內(nèi)皮功能的機(jī)制之一[10]。另外，本研究還顯示，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，這說明兩種治療方案均有較好的安全性。

表2 兩組患者的心功能指標(biāo)比較

表3 兩組患者的斑塊穩(wěn)定性比較

表4 兩組患者的血管內(nèi)皮功能比較

綜上所述，尼可地爾輔助治療心絞痛患者具有較好的臨床療效，并且對患者的心功能、血管內(nèi)皮功能起到較好的保護(hù)作用，并有利于保持斑塊穩(wěn)定性，不良反應(yīng)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。