王靜蓉，王秀娟，何蕾，皇鑫，楊斌

(1.云南省第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，昆明 650032；2.天津市人民醫(yī)院；3.云南省第二人民醫(yī)院感控辦；4.云南大理州醫(yī)院普外二科)

慢性肺源性心臟病(CPHD)大多是因慢性支氣管炎或肺氣腫等所引起肺功能及結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致肺動脈壓升高，伴(或不伴)右心衰竭的心臟病[1]。Ⅱ型呼吸衰竭又被稱作高碳酸性呼吸衰竭，是因?yàn)闅怏w交換障礙，導(dǎo)致生理功能及代謝紊亂等一系列臨床綜合征。CPHD患者同時(shí)合并Ⅱ型呼吸衰竭，發(fā)病率高、死亡率高[2-3]，有效的治療是目前臨床所關(guān)注的重點(diǎn)。常規(guī)的導(dǎo)管氧療對呼吸困難的改善不佳，更有患者出現(xiàn)二氧化碳潴留。無創(chuàng)正壓通氣模式可以明顯地改善患者呼吸衰竭癥狀。而基于常規(guī)保守治療對改善患者肺功能不理想的現(xiàn)狀，有研究提出加用法舒地爾可提高療效[4]。但目前無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合法舒地爾治療CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭的相關(guān)資料較少，其治療效果還需進(jìn)一步驗(yàn)證。文章結(jié)合CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭實(shí)例，對其治療方案與臨床效果進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇云南省第一人民醫(yī)院及第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科于2015年6月至2017年5月收治的CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者132例作為本次研究對象。(1)納入指標(biāo)：慢性肺源性心臟病參照我國制定的有關(guān)肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：患有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，影像學(xué)檢查顯示有肺動脈高壓與右心室增大的征象；Ⅱ型呼吸衰竭為缺氧伴二氧化碳潴留，動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯示：血氧分壓水平(PaO2)在45～60 mm Hg之間，動脈血二氧化碳分壓水平(PaCO2)在51～80 mm Hg之間；年齡在80歲以內(nèi)；呼吸>35 次/分鐘。(2)排除指標(biāo)：合并無創(chuàng)正壓通氣禁忌證；合并甲狀腺疾病、肝腎功能障礙、左心功能不全、惡性腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。所納入的132例CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，均簽署或是由家屬代其簽署關(guān)于本次研究的知情同意書，并且本研究已經(jīng)過我院倫理委員會核查批準(zhǔn)。

1.2 分組方法 本次研究為前瞻性隨機(jī)對照，遵循隨機(jī)分層原則，納入132例CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。按照對照組和研究組1∶1的設(shè)計(jì)，采用單純隨機(jī)方式(按隨機(jī)數(shù)字表入組)入組。各組的基線指標(biāo)：年齡、性別、NYHA分級等列于表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較，兩組基本平衡，有可比性。

1.3 治療方法 兩組患者均進(jìn)行相同方案的基礎(chǔ)治療：(1)常規(guī)處理：患者入院后行心電監(jiān)護(hù)、氧飽監(jiān)測及血?dú)夥治鰴z查，同時(shí)吸氧、建立靜脈通路。(2)抗感染治療：予喹諾酮類、青霉素類、頭孢類。(3)止咳化痰治療：選用止咳膠囊、祛痰藥物常規(guī)對患者進(jìn)行止咳、化痰、平喘治療。(4)解痙治療：給予患者適量的支氣管解痙劑以解除氣道痙攣，比如沙丁胺醇?xì)忪F劑、多索茶堿注射液、復(fù)方異丙托溴銨溶液等。并如有必要，還可予以患者短效糖皮質(zhì)激素治療。(5)強(qiáng)心利尿治療：合理應(yīng)用β受體激動劑、鈣敏化劑等藥物進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療。(6)糾正水電解質(zhì)平衡：對患者輸注補(bǔ)液，以糾正水電解質(zhì)的紊亂。

表1 兩組患者的一般資料

在以上治療的基礎(chǔ)上，對照組患者聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療：本次治療所用的儀器為美國偉康公司提供的Harmony BiPAP呼吸機(jī)，設(shè)置氧流量參數(shù)在1～5 L/min之間，吸氣壓力設(shè)置水平在0.784～1.960 kPa，呼氣壓力設(shè)置水平在0.398～0.784 kPa，呼吸頻率設(shè)置水平在12～18 次/分鐘，吸氧濃度設(shè)置在30%～50%之間，無創(chuàng)通氣時(shí)間>9 h/d，通氣時(shí)間5～7 d。

研究組采用無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合法舒地爾治療：無創(chuàng)正壓通氣治療參數(shù)與對照組相同，同時(shí)靜脈滴注法舒地爾(成都苑東藥業(yè)有限公司生產(chǎn))30 mg及0.9%氯化鈉混合液100 mL，每日1次，1周1個療程，觀察1個療程療效。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均以出院時(shí)間為截止點(diǎn)觀察臨床療效，觀察指標(biāo)包括：(1)呼吸及心率指標(biāo)：在治療前后對患者呼吸、心率等指標(biāo)進(jìn)行檢測。(2)動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：治療前后均采取患者動脈血液標(biāo)本進(jìn)行PaO2、PaCO2、pH等血?dú)庵笜?biāo)分析，采用美國NOVA BIOMEDICAL公司所生產(chǎn)的PHOX PLUS L型血?dú)夥治鰞x(注：治療前后兩組患者動脈血?dú)夥治鲂柙陟o臥不吸氧或停吸氧30 min后采集股動脈或橈動脈血送檢)。(3)炎性因子：治療前后對血液標(biāo)本腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL-8)、外周血中性粒占白細(xì)胞百分比(Neu/Leu%)等炎性指標(biāo)進(jìn)行測定，TNF-α與IL-8均應(yīng)用ELISA法(酶聯(lián)免疫吸附法)進(jìn)行測定，所用試劑盒均購自于北京北瑞達(dá)醫(yī)藥科技有限公司。(4)預(yù)后指標(biāo)：對兩組臨床治療效果、通氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。臨床效果采用如下標(biāo)準(zhǔn)：患者肺心病癥狀得到明顯的改善，肺動脈減壓程度大于20%即代表顯效；患者各癥狀得到改善，肺動脈減壓程度在10%～20%之間即代表有效；患者各癥狀無明顯改善即代表無效。(注：兩組患者均采用專人床旁動態(tài)無創(chuàng)肺動脈壓監(jiān)測，肺動脈壓監(jiān)測時(shí)患者的吸氧照常進(jìn)行。)

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸與心率指標(biāo)分析 與治療前相比，兩組治療后的呼吸、心率檢測指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，研究組改善程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸與心率指標(biāo)分析次/分鐘)

2.2 兩組動脈血?dú)庾兓闆r分析 與治療前相比，兩組患者治療后PaO2、pH值顯著升高(P<0.05)，而PaCO2顯著降低(P<0.05)；并且研究組改善程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組炎性因子改善情況分析 與治療前相比，兩組治療后的TNF-α、IL-8、Neu/Leu %水平均顯著降低(P<0.05)；研究組改善程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組動脈血?dú)庾兓笜?biāo)分析

表4 兩組炎性因子水平變化情況

表5 兩組預(yù)后指標(biāo)分析

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)分析 兩組預(yù)后指標(biāo)比較，研究組臨床治療總有效率、無創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討論

鼻導(dǎo)管吸氧雖然能提高患者的通氣質(zhì)量，但呼吸困難的緩解效果并非十分理想，且容易出現(xiàn)PaCO2進(jìn)行性升高，二氧化碳潴留加重的現(xiàn)象。雖然采用有創(chuàng)的氣管插管給氧，缺氧糾正效果可能不錯，但易造成患者上呼吸道自然防御功能的喪失，再加上切開氣管等有創(chuàng)操作，會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

目前常用的無創(chuàng)正壓通氣機(jī)可提供吸氣壓力和呼氣壓力通氣，前者降低氣道阻力，減少吸氣肌負(fù)荷和能量消耗；后者能夠使氣道保持開放，防止肺泡陷閉，改善通氣/血流比例失調(diào)，減少呼吸肌的疲勞[6]。本研究中，132例CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者均采用無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)治療呼吸衰竭，患者肺泡通氣量得到增加，無效的氣腔量減少，分散功能改善，使肺泡的塌陷得到控制，進(jìn)而改善通氣質(zhì)量，有效排出肺泡二氧化碳。

法舒地爾在腦梗死等缺血性疾病的治療中有顯著療效，但在CPHD治療中的應(yīng)用尚少。本研究中，研究組患者在常規(guī)治療與無創(chuàng)通氣治療基礎(chǔ)上加用法舒地爾治療，法舒地爾能夠促進(jìn)NO的合成分泌，起到擴(kuò)血管作用，有效減輕肺動脈高壓[7]。同時(shí)，法舒地爾還能特異性的阻斷Rho信號通路，使TNF-α、IL-8炎性因子的釋放得到減少，改善肺組織微循環(huán)，提高氧氣的利用率[8]。本研究中，加用法舒地爾的研究組無論從血?dú)夥治鲋笜?biāo)、炎性因子改善指標(biāo)，還是從整體療效方面，均優(yōu)于單純應(yīng)用無創(chuàng)通氣的對照組，由此也證明無創(chuàng)通氣聯(lián)合法舒地爾的顯著療效。

采用無創(chuàng)通氣技術(shù)治療CPHD合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)該排除器官功能衰竭、誤吸危險(xiǎn)性高、氣道分泌物清除障礙等相關(guān)禁忌證，以保證通氣效果。對于極危重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者，已經(jīng)無自主呼吸時(shí)，還是應(yīng)該采用有創(chuàng)通氣治療方法。本次研究中，就均已排除無創(chuàng)通氣禁忌證患者。