劉靜，史曉雪，白玉杰，夏洪淼，唐世琪

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科，武漢 430060)

同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸及半胱氨酸代謝的重要中間產(chǎn)物，是一種含硫氨基酸，在體內(nèi)主要通過甲基化、轉(zhuǎn)硫作用途徑代謝[1]。高同型半胱氨酸血癥可以通過多種機制導(dǎo)致動脈粥樣硬化而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，且可以作為動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一，同時，Hcy與腦卒中的發(fā)病、預(yù)后、復(fù)發(fā)均有著密切聯(lián)系[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，血漿Hcy水平可預(yù)測腦卒中的危險程度，Hcy每升高5 μmol/L,腦卒中風(fēng)險升高59%，每降低5 μmol/L，腦卒中風(fēng)險則降低24%[4]。有研究表明在腦卒中發(fā)生前，血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)明顯異?？梢宰鳛槟X卒中發(fā)生的預(yù)警信號[5]。本文主要通過對健康體檢人群血漿同型半胱氨酸與腦血流動力學(xué)積分值等指標(biāo)進行分析，明確血同型半胱氨酸水平與腦血流動力值之間的關(guān)系，以指導(dǎo)腦卒中的早期預(yù)防。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2017年6月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院健康體檢中心進行醫(yī)學(xué)體檢并接受腦血流動力學(xué)超聲檢測的人群作為研究對象。

1.2 一般檢查 由專業(yè)培訓(xùn)的操作者測定身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本體檢中心進行健康體檢，并自愿選擇無創(chuàng)性腦血管血流動力學(xué)檢測的患者；(2)本次體檢過程中完成了腦血管血流動力學(xué)各指標(biāo)檢測；(3)年齡20～79歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有的研究對象經(jīng)檢查排除心、腦、腎等嚴(yán)重疾病的人群；(2)血壓或 CVHI 記錄不完整者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象230例按照血漿Hcy水平的高低分為健康對照組和高Hcy組。血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平小于15 μmo/L為健康對照組，男性48例，女性12例；年齡范圍30～78歲，年齡(43.6±9.4)歲，共60例。血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平大于或等于15 μmol/L為高危組，男性125例，女性45例；年齡范圍27～90歲；年齡(51.8±14.2)歲，共170例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法 在體檢的過程中測量身高、體質(zhì)量、血壓、血脂并進行腦血流動力學(xué)指標(biāo)(CVHI) 檢測。血壓測量由體檢科醫(yī)師完成。CVHI檢測采用腦血管功能檢測儀(GT-3000 型，上海神州高特醫(yī)療器械有限公司)，探頭頻率為5 MHz。檢測部位為左右側(cè)頸總動脈近甲狀軟骨水平，檢測指標(biāo)包括血流動力學(xué)指標(biāo)(平均流量、平均流速、最大流速、最小流速)和動力學(xué)指標(biāo)(脈搏波速、特性抗阻、可擴張度、外周阻力、動態(tài)阻力、臨界壓力、壓差)。儀器內(nèi)置軟件根據(jù)統(tǒng)一的積分規(guī)則，對上述檢測指標(biāo)進行積分，計算受檢個體的腦血管功能積分值，分值的范圍為0～100分，最佳截斷點為75分，分值越低，表示腦血管功能異常越嚴(yán)重，卒中風(fēng)險越高[6-9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般情況比較 兩組在血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、總膽固醇等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白等方面，高Hcy組明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組腦血流動力學(xué)檢測指標(biāo)及積分值的比較

兩組間腦血流動力學(xué)檢測各項指標(biāo)比較顯示，高Hcy組兩側(cè)腦血管最大流速(Vmax)均值、最小流速(Vmin)均值、平均流速(Vmean)、可擴張度(DI)均值均低于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而外周阻力(RV)均值、特性阻抗(Zcv)均值、脈搏波速(Wv)均值、臨界壓力(CP)均值均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在平均流量(Qmean)、壓差(DP)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

高Hcy組的腦血流動力學(xué)積分平均值明顯低于健康對照組平均值(P<0.05)，高Hcy組腦血流動力學(xué)積分<75的比例為5%，健康對照組腦血流動力學(xué)積分<75的比例為17.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 血漿同型半胱氨酸水平與腦血流動力學(xué)積分值的相關(guān)性 將研究對象按血漿Hcy水平分組，比較不同Hcy水平組的腦血管積分值均數(shù)及<75分的比例，結(jié)果顯示，隨著同型半胱氨酸水平的逐漸升高，腦血流動力學(xué)積分平均值呈下降趨勢，腦血流動力學(xué)積分值≥75的比例呈現(xiàn)下降趨勢(表4)。Hcy與腦血流動力學(xué)各項指標(biāo)及積分值的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Hcy與平均流速、最大流速、最小流速、可擴張度及腦血流動力學(xué)積分成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為分別為(-0.288，-0.221，-0.274，-0.221，-0.335)，與脈搏波速、特性抗阻、外周阻力、動態(tài)阻力呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為(0.289，0.297，0.311，0.331)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表1 兩組一般情況的比較

表2 兩組腦血流動力學(xué)各項檢測指標(biāo)的比較

表3 兩組腦血流動力學(xué)積分值的比較

表4 不同同型半胱氨酸水平患者腦血流動力學(xué)積分值比較

3 討論

早期對腦卒中危險因素的篩查，對預(yù)防卒中的發(fā)生具有重要意義。腦血流動力學(xué)檢測因其簡單、無創(chuàng)、易操作的特點廣泛應(yīng)用于卒中篩查工作。有文獻報道，CVHI是直接反映腦血管功能的定量指標(biāo)，在血管狹窄初期即可有陽性發(fā)現(xiàn)。在急性腦卒中發(fā)生的早期，MRI及CT尚未出現(xiàn)影像學(xué)改變之前，CVHI可出現(xiàn)Vmean、Qmean值的下降，Zc水平的增高[10]。有研究表明，腦血流動力學(xué)指數(shù)的評分值異常與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)，是腦卒中的獨立預(yù)測因素[5]。

表5 血漿同型半胱氨酸水平與腦血流動力學(xué)各指標(biāo)及積分值的相關(guān)性

高同型半胱氨酸血癥是心血管疾病及動脈粥樣硬化 性腦血管疾病的獨立危險因素[11]。研究表明，Hcy可對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生毒性作用，并影響凝血機制導(dǎo)致血小板功能紊亂，加速血液凝固，最后導(dǎo)致血栓形成和卒中發(fā)生。同時可引起腦循環(huán)血流量降低，外周阻力增加，可能是腦卒中誘發(fā)因素之一[12-14]。Zhang等[15]研究顯示，血漿 Hcy水平每升高 5 μmol，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加1.6～1.8倍。腦血管功能積分值是卒中發(fā)病較強的獨立預(yù)測因子，相對危險度為7～9，腦血管功能積分值降低與卒中風(fēng)險上升呈明顯的梯度反應(yīng)關(guān)系[16-17]。本次研究中，以血漿中同型半胱氨酸水平的高低分組，低于15 μmol/L為健康對照組，兩組性別、年齡、血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、總膽固醇等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高Hcy組體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明血漿Hcy與體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白有關(guān)。以血漿Hcy水平作為自變量，以腦血流動力學(xué)積分值作為因變量，經(jīng)Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示血漿Hcy與腦血管血流動力學(xué)呈負(fù)相關(guān)。有研究顯示，Hcy可增加低密度脂蛋白的氧化應(yīng)激能力，促進血管內(nèi)細胞的粘附，使脂質(zhì)沉積，從而引起動脈粥樣硬化斑塊的形成，導(dǎo)致血管的阻力增加，血流動力學(xué)異常性[18-19]。本次研究相關(guān)分析顯示，Hcy與平均流速、最大流速、最小流速、可擴張度及腦血流動力學(xué)積分成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為分別為(-0.288，-0.221，-0.274，-0.221，-0.335)，與脈搏波速、特性抗阻、外周阻力、動態(tài)阻力呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為(0.289，0.297，0.311，0.331)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示Hcy升高導(dǎo)致可腦血管血流動力學(xué)指標(biāo)變化，可能通過增加小血管阻力增加，如影響因脈搏波速、特性阻力、血管外周及動態(tài)阻力等指標(biāo)，促進血管粥樣硬化，使腦血流動力學(xué)綜合積分值降低。

綜上所述，血漿Hcy水平是腦血管血流動力學(xué)積分的一個重要影響因素，可改變血流速度及血流量而影響腦血管，其次與血管壁阻力的增加有一定的關(guān)系，提示對高危人群應(yīng)做到相應(yīng)的病因預(yù)防如控制血壓、血糖、降低血同型半胱氨酸水平以達到早期預(yù)防腦卒中的目的。研究顯示，Vit B12及葉酸是Hcy降解代謝的重要輔助因子，Vit B12及葉酸通過干預(yù)患者體內(nèi)Hcy水平，間接改善患者血管內(nèi)皮細胞功能[20-21]。有研究[22]表明，每天補充0.8 mg葉酸降低Hcy的效果最強且安全，這對腦卒中的防控具有重要的意義。