鮑曉梅，鄭宏超

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海 200031)

隨著人口老齡化的進(jìn)展，急性缺血性心臟病發(fā)生率隨之升高，雖搶救成功率也有所提高，但存活下來(lái)的患者存在心肌缺血壞死、發(fā)展為缺血性心肌病或慢性心力衰竭的概率也相應(yīng)增加。其中心力衰竭已成為65歲以上人群的首要住院原因,也是心血管疾病死亡的主要原因[1]。心力衰竭合并感染尤其合并肺部感染的的老年患者，病情嚴(yán)重，身體免疫力差，如不及時(shí)救治，易發(fā)生多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致死亡。若早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)控制肺部感染，對(duì)去除心力衰竭誘因，改善心力衰竭癥狀，降低心力衰竭死亡率具有極其重要意義。近年來(lái)，血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)作為診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌性炎性疾病感染的一個(gè)高特異性和高敏感性的重要參數(shù)[2]，不僅能早期鑒別細(xì)菌性或非細(xì)菌性感染，還被證實(shí)與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PCT急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)指出[2]：PCT<0.5 μg/L表明細(xì)菌感染的危險(xiǎn)性低；0.5≤PCT<2.0 μg/L存在細(xì)菌感染；2.0≤PCT<5.0 μg/L表示嚴(yán)重感染，具有多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)；≥5 μg/L為嚴(yán)重膿毒癥，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。基于以上背景，本文旨在探討PCT對(duì)于診斷老年心力衰竭合并肺炎患者意義及不同水平PCT與患者預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床實(shí)踐提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年2月至2018年2月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的心力衰竭患者206例，其中單純心力衰竭50例(心力衰竭組)，心力衰竭合并肺炎患者156例(心力衰竭合并肺炎組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)>65歲；(2)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》；(3)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、結(jié)核等慢性感染性疾??；(2)有惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；(3)呼吸系統(tǒng)之外的其他部位存在感染。另隨機(jī)選取同期在本院接受治療的單純肺炎患者25例作為陽(yáng)性對(duì)照(肺炎組)。肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016年版《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)檢測(cè) (1)患者入院后3 d空腹抽取外周靜脈血樣2 ml，靜置60 min后以3 000轉(zhuǎn)/min的速度離心10 min，使用羅氏公司生產(chǎn)的全自動(dòng)免疫分析儀，采用干式免疫熒光定量法檢測(cè)血清PCT。試劑盒由南京基蛋白生物科技有限公司提供，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照產(chǎn)品的說(shuō)明書進(jìn)行。(2)心力衰竭合并肺炎組患者進(jìn)行連續(xù)3次痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 預(yù)后指標(biāo)觀察 預(yù)后指標(biāo)包括多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、死亡率、靜脈使用抗生素的患者比例及時(shí)間、住院時(shí)間。MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1996年SOFA標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者年齡、性別、既往病史、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，心力衰竭組與心力衰竭合并肺炎組患者的NYHA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與肺炎組比較，心力衰竭組與心力衰竭合并肺炎組患者的氨基末端前體B型腦鈉肽顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 3組患者PCT水平比較

與心力衰竭組(0.120±0.097)μg/L比較，肺炎組PCT值(1.031±0.425)μg/L明顯增高(t=10.562，P=0.000)。心力衰竭合并肺炎組患者PCT值為(2.210±1.014)μg/L，顯著高于心力衰竭組(t=13.583，P=0.000)及肺炎組(t=6.732，P=0.000)，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 PCT對(duì)心力衰竭合并肺炎的診斷

繪制ROC曲線,并取約登指數(shù)(J=靈敏度+特異度-1) 最大是0.84時(shí)為截?cái)帱c(diǎn), 此時(shí)PCT的最佳診斷界值為0.32 μg/L,靈敏度為87.8%，特異度為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.56%(137/139)，陰性預(yù)測(cè)值為71.64%(48/67)(圖1)。

表1 3組患者一般資料比較

NYHA: New York Heart Association; GPT: glutamic-pyruvic transaminase; SCr: serum creatinine; NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide. Compared with pneumonia group,*P<0.05.

圖1 PCT診斷老年心力衰竭合并肺炎患者的ROC曲線

2.4 心力衰竭合并肺炎患者不同PCT水平與預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系

根據(jù)PCT水平，將心力衰竭合并肺炎患者分為<0.5 μg/L、 0.5≤PCT<2.0 μg/L、2.0≤PCT<5.0 μg/L及≥5 μg/L4個(gè)亞組，比較不同水平患者預(yù)后指標(biāo)的差異。結(jié)果顯示，隨PCT水平的升高，4個(gè)亞組患者靜脈使用抗生素比例、靜脈使用抗生素時(shí)間、住院時(shí)間、MODS發(fā)生率及死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表2)，且均呈增加趨勢(shì)。

2.5 不同PCT水平的細(xì)菌分布情況

隨PCT水平的升高，總細(xì)菌、革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌及混合細(xì)菌感染培養(yǎng)的陽(yáng)性率均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以≥0.5 μg/L為PCT陽(yáng)性閾值，預(yù)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為71.43%(90/126)，陰性率為90.0%(27/30)，見(jiàn)表3。

3 討 論

如何提高老年心力衰竭合并肺炎的診斷率是臨床醫(yī)學(xué)工作者較為關(guān)心的問(wèn)題。目前各種炎癥因子及免疫指標(biāo)的監(jiān)測(cè)已成為研究熱點(diǎn)，其中PCT作為一種炎癥介質(zhì)，在細(xì)菌感染的診斷與治療中起到了指導(dǎo)作用[2]，而其血清水平在單純心力衰竭及心力衰竭合并肺炎患者中的臨床意義尚無(wú)定論。

本文分組測(cè)定單純心力衰竭及心力衰竭合并肺炎老年患者血清PCT含量，并以單純肺炎組作陽(yáng)性對(duì)照，分析PCT血清水平在心力衰竭合并肺炎患者中的診斷價(jià)值。結(jié)果表明，心力衰竭合并肺炎組患者PCT值顯著高于單純肺炎組 (P<0.01)，其原因可能與心力衰竭疾病譜的改變有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，冠心病發(fā)病率上升，由冠心病所致的心力衰竭發(fā)生率也顯著升高，已達(dá)45.6%，這是老年心力衰竭發(fā)生的最主要病因[6]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，炎癥反應(yīng)在冠心病不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、演變及破裂過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，可導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)的升高[7]，直接或間接刺激PCT產(chǎn)生[8-10]。另外慢性心力衰竭患者免疫功能低下，因長(zhǎng)期肺淤血，存在慢性炎癥反應(yīng)，也會(huì)激發(fā)PCT水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，單純心力衰竭組患者非特異性炎癥所引起的PCT升高到(0.120±0.097)μg/L，小于0.25 μg/L，但不建議使用抗生素[2]，在臨床治療上以控制心力衰竭為主。心力衰竭合并肺炎組患者PCT值為(2.210±1.014)μg/L，明顯高于單純心力衰竭組 (P<0.01)，需在抗感染基礎(chǔ)上糾正心力衰竭。

表2 心力衰竭合并肺炎患者不同PCT水平與預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系

PCT: procalcitonin; MODS: multiple organ dysfunction syndrome.

表3 不同PCT水平的細(xì)菌分布情況

PCT: procalcitonin.

本研究ROC曲線表明，PCT對(duì)心力衰竭合并肺炎的最佳診斷界值為0.32 μg/L，靈敏度為87.8%，特異度為96.0%，與常規(guī)肺炎最佳診斷界值0.5 μg/L[2,11]相比，該診斷值特異性強(qiáng)，漏診率低，但誤診率高，考慮可能與病例選擇中PCT<0.5 μg/L亞組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低(10%)、病毒性肺炎和非典型病原體肺炎等非細(xì)菌感染性肺炎混雜，最終導(dǎo)致PCT偏低有關(guān)。另外心肌梗死后充血性心力衰竭白細(xì)胞會(huì)升高，患者發(fā)生心力衰竭時(shí)可不同程度地存在肺淤血、肺水腫、肺靜脈高壓、肺毛細(xì)血管通透性增加等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者有咳嗽咳痰癥狀，肺部出現(xiàn)濕羅音體征，胸片或胸部CT影像學(xué)改變?yōu)榉渭y理增多，肺門陰影增粗，甚至肺野出現(xiàn)侵潤(rùn)陰影，而這易被誤診為心力衰竭合并肺炎，導(dǎo)致測(cè)得的平均PCT值下降。對(duì)此類患者使用廣譜抗菌藥物或激素易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥及菌群失調(diào)，造成條件致病菌、真菌等感染，加重患者病情及增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，我們建議：老年心力衰竭患者入院時(shí)PCT值在0.25～0.50 μg/L時(shí)列為疑似肺炎，暫不使用抗生素，密切觀察PCT的動(dòng)態(tài)變化決定下一步治療方案；PCT值≥0.5 μg/L可明確診斷為肺炎，在抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上積極給予強(qiáng)力廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療，之后根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)、感染指標(biāo)、影像學(xué)變化，評(píng)估治療效果。

既往研究表明，PCT不僅是高特異性和高靈敏度的診斷細(xì)菌性炎性反應(yīng)的指標(biāo)，其升高水平和炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度也呈正相關(guān)[12]，但隨炎癥的控制和病情緩解可降至正常水平，因而PCT又可作為判斷病情輕重與預(yù)后的可靠指標(biāo)[13]。本研究同樣證實(shí)，隨著PCT水平的升高，心力衰竭合并肺炎老年患者靜脈使用抗生素的比例增高，MODS的發(fā)生率及死亡率進(jìn)行性升高，各組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。目前PCT診斷細(xì)菌性膿毒癥的界值水平為≥0.5 μg/L[2]，當(dāng)PCT濃度從≥0.5 μg/L上升超過(guò)2.0 μg/L時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染并發(fā)MODS的發(fā)生率也會(huì)增高，并與疾病的嚴(yán)重程度成正比[14]；當(dāng)PCT水平超過(guò)10.0 μg/L時(shí)，MODS或感染性休克的可能性超過(guò)90%[14,15]。本研究得出類似結(jié)果， PCT≥2.0 μg/L時(shí)，心力衰竭合并肺炎的老年患者M(jìn)ODS的發(fā)生率為54.93%，死亡率為22.54%，當(dāng)PCT≥5.0 μg/L時(shí)，MODS的發(fā)生率高達(dá)80%，死亡率為55%。高水平的PCT可表明全身炎癥反應(yīng)已非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開(kāi)始廣譜抗菌素及其他針對(duì)性治療，一旦出現(xiàn)MODS，應(yīng)立即轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療，呼吸衰竭時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

在社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，初始PCT水平高并且在治療過(guò)程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志[2]。本試驗(yàn)顯示以PCT≥0.5 μg/L為界值，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為71.43%，陰性率為90.0%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符[16,17]。隨著PCT值的升高，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、合并真菌感染率、混合感染率均增加。這與患者原發(fā)感染程度嚴(yán)重、自身免疫力和機(jī)體抵抗力水平下降、反復(fù)廣譜抗生素的使用導(dǎo)致菌群失調(diào)，最終造成條件致病菌及真菌繁殖有關(guān)。因此臨床上治療此類病原體未明的老年心力衰竭合并肺炎患者時(shí)，盡可能選擇覆蓋革蘭氏陰性菌為主的廣譜抗生素，待病情改善或病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再改為相應(yīng)高敏、窄譜的抗生素。

總之，對(duì)老年心力衰竭患者血清PCT水平進(jìn)行檢測(cè)，可以協(xié)助心力衰竭合并肺炎的早期診斷，評(píng)估患者感染程度，并可進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)臨床抗生素的合理使用，預(yù)測(cè)入院后患者發(fā)展至重癥肺炎、MODS甚至死亡的可能性。