康啟源，張輝，畢航，李穎毅，劉雙寧

(寶雞市人民醫(yī)院泌尿外科，寶雞 721000)

輸尿管上段結(jié)石(upper ureteral calculi，UUC)是泌尿外科常見(jiàn)的結(jié)石類(lèi)型，可導(dǎo)致絞痛和血尿等癥狀，若不及時(shí)治療，多可引起腎積水，甚至腎功能衰竭和尿毒癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。目前，輸尿管鏡下碎石術(shù)是UUC的主要治療方法，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷刺激小、療效確切，已取代開(kāi)發(fā)性術(shù)式并成為首選，臨床常用術(shù)式有鈥激光碎石術(shù)(holmium laser lithotripsy，HLL)和氣壓彈道碎石術(shù)(pneumatic lithotripsy，PL)，但選擇哪種術(shù)式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。為此本研究通過(guò)比較輸尿管鏡下HLL與PL治療老年UUC患者的應(yīng)激反應(yīng)及碎石效果，以期為老年UUC患者術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2016年6月至2018年6月寶雞市人民醫(yī)院泌尿外科老年UUC患者100例，隨機(jī)數(shù)表法分為HLL組和PL組，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀、病史、鏡檢、實(shí)驗(yàn)室和術(shù)中檢查證實(shí)為UUC；(2)最大結(jié)石直徑<20 mm，單側(cè)發(fā)?。?3)無(wú)精神疾病史、年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有輸尿管狹窄、穿孔/撕脫、先天性畸形等；(2)妊娠期、哺乳期女性；(3)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；(4)就診前1個(gè)月曾使用鎮(zhèn)痛、糖皮質(zhì)激素、免疫藥物。本研究患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：HLL組和PL組患者均采取側(cè)臥體位，由同一組醫(yī)務(wù)人員給予消毒鋪巾、羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)硬膜外麻醉，生理鹽水灌注下插入約1.8 cm斑馬導(dǎo)絲至輸尿管中，通過(guò)德國(guó)Wolf F 8.0/9.8輸尿管鏡將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管至腎盂并固定導(dǎo)管遠(yuǎn)端，置入F5輸尿管支架至腎集合系統(tǒng)(期間注意避免傷及患者尿道)，導(dǎo)絲引導(dǎo)下繼續(xù)緩慢推鏡直至結(jié)石部位，退出斑馬導(dǎo)絲。(2)術(shù)中碎石：HLL組患者通過(guò)輸尿管鏡將鈥激光光纖(能量100%，頻率16 Hz，瑞柯恩SRM-H100W鈥激光機(jī)，上海)置入至結(jié)石部位，鏡下從結(jié)石部位邊緣開(kāi)始碎石；PL組患者通過(guò)輸尿管鏡將碎石機(jī)氣壓彈道碎石探頭(能量100%，頻率7 Hz，EMS，瑞士)置入至結(jié)石部位，鏡下從結(jié)石部位邊緣開(kāi)始碎石。(3)術(shù)畢處理：2組患者碎石后常規(guī)反復(fù)探查，結(jié)石需碎至直徑<3 mm，吸出結(jié)石，確認(rèn)結(jié)石取盡后常規(guī)留置F5 D-J管(術(shù)后2～4周拔除)和F16或F18硅膠腎造瘺管(術(shù)后7 d拔除)引流，固定并外接引流袋，退出器械，縫合并抗感染治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)情況、碎石效果、應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥情況。(1)手術(shù)情況：觀察和記錄術(shù)中出血量和手術(shù)、碎石和住院時(shí)間等。(2)碎石效果：觀察和記錄一次碎石成功、結(jié)石取凈患者的比例[4，5]。(3)應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前和術(shù)后1 d抽取外周靜脈血3 ml置入無(wú)菌試管中，試劑盒均購(gòu)自上海通蔚試劑有限公司，分離血清(3 000轉(zhuǎn)/min，10 min)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)和促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropin hormone，ACTH)水平。(4)并發(fā)癥：記錄患者輸尿管黏膜損傷、感染、尿道口滲血、肉眼血尿等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、結(jié)石數(shù)量和直徑等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者手術(shù)情況比較

HLL組患者術(shù)中出血量和手術(shù)、碎石及住院時(shí)間明顯低于PL組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者碎石效果比較

HLL組相比PL組患者一次碎石成功率[100%(50/50)vs88%(44/50),P=0.012]和結(jié)石取凈率[96%(48/50)vs84%(42/50)，P=0.046]提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 2組患者Cor和ACTH水平比較

HLL組和PL組患者術(shù)前Cor和ACTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HLL組患者術(shù)后Cor和ACTH水平明顯低于PL組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.5 2組患者并發(fā)癥比較

HLL組患者感染1例，尿道口滲血1例，肉眼血尿1例，PL組患者輸尿管黏膜損傷1例，感染2例，尿道口滲血3例，肉眼血尿4例，HLL組相比PL組患者并發(fā)癥發(fā)生率減低[6%(3/50)vs20%(10/50)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)。

表1 2組患者基線資料比較

HLL: holmium laser lithotripsy; PL: pneumatic lithotripsy; BMI: body mass index.

表2 2組患者手術(shù)情況比較

HLL: holmium laser lithotripsy; PL: pneumatic lithotripsy.

表3 2組患者Cor和ACTH水平比較

HLL: holmium laser lithotripsy; PL: pneumatic lithotripsy; Cor: cortisol; ACTH: adrenocorticotropin.

3 討 論

UUC是臨床常見(jiàn)的尿路疾病，多由腎內(nèi)結(jié)石形成后進(jìn)入輸尿管上段所致，其治療的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地去除結(jié)石以解除輸尿管梗阻，常通過(guò)手術(shù)取出結(jié)石[4，5]。隨著腔內(nèi)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，輸尿管鏡下碎石術(shù)治療UUC得到了很大的發(fā)展，鏡下通過(guò)激光、超聲等碎石工具可有效擊碎結(jié)石，且微創(chuàng)、安全和有效[6，7]。多數(shù)研究報(bào)道UUC碎石術(shù)中，碎石操作不可避免地會(huì)對(duì)患者造成損傷而引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，尤其老年患者身體機(jī)能差，其應(yīng)激反應(yīng)更劇烈，從而導(dǎo)致其術(shù)后康復(fù)慢[8，9]。

輸尿管鏡下PL是臨床常用的術(shù)式，其通過(guò)壓縮氣體產(chǎn)生足夠的能量撞擊結(jié)石而使結(jié)石發(fā)生解體，具有良好的療效[10，11]。而輸尿管鏡下HLL是一種激光碎石方法，它是通過(guò)鈥被激活瞬間產(chǎn)生的高能脈沖式固體激光使結(jié)石中及表面水分膨脹和汽化而使結(jié)石碎裂，具有對(duì)人體組織穿透深度淺、損傷小等優(yōu)點(diǎn)[12，13]。本研究結(jié)果表明HLL組患者術(shù)中出血量、手術(shù)、碎石及住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PL組患者，術(shù)后Cor和ACTH水平也明顯低于PL組患者，分析原因可能是由于輸尿管鏡下PL主要是通過(guò)壓縮氣體產(chǎn)生能量撞擊結(jié)石以獲得碎石效果，會(huì)對(duì)結(jié)石產(chǎn)生較大的機(jī)械推力，易使結(jié)石移位并損傷周?chē)斈蚬芙M織，因而對(duì)老年UUC患者產(chǎn)生較大的手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，并增加患者輸尿管黏膜損傷、感染、尿道口滲血和肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。而輸尿管鏡下HLL治療主要通過(guò)鈥高能脈沖式固體激光的光熱效應(yīng)和氣泡空化作用獲得碎石效果，機(jī)械推動(dòng)結(jié)石不明顯，且能量較集中，能在有效擊碎結(jié)石下盡量減少結(jié)石移位和周?chē)斈蚬芙M織損傷，故手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且對(duì)患者的刺激小。Cor是一種腎上腺皮質(zhì)激素，壓力狀態(tài)下可維持機(jī)體的正常生理機(jī)能。ACTH是一種腦垂前葉分泌的激素，主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶而刺激糖皮質(zhì)激素分泌，二者直接參與機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激[14，15]。本研究也表明HLL相比PL治療術(shù)后Cor和ACTH水平較低，有助于患者術(shù)后的身體康復(fù)。

本研究表明HLL組患者一次碎石成功率和結(jié)石取凈率明顯高于PL組患者，此結(jié)果與廖尚范等[12]和杜紅兵等[13]研究基本一致，表明輸尿管鏡下HLL對(duì)老年UUC患者具有更良好的碎石效果?？赡苁怯捎赑L撞擊結(jié)石的方式易導(dǎo)致部分結(jié)石不能有效碎裂，且易使結(jié)石發(fā)生移位，尤其結(jié)石易退回腎臟，從而影響碎石效果，需多次碎石甚至殘留結(jié)石。而HLL治療較集中且能夠較好地控制結(jié)石不發(fā)生明顯移位，從而碎石效果更良好。此外，輸尿管鏡下HLL或PL治療UUC過(guò)程中，需注意應(yīng)準(zhǔn)確地將輸尿管鏡送入輸尿管腔，保證視野清晰并避免傷及尿道，以保證準(zhǔn)確地進(jìn)行碎石操作，且碎石后應(yīng)反復(fù)探查，擊碎的結(jié)石應(yīng)<3 mm，確認(rèn)結(jié)石取盡，以保障碎石效果。

綜上所述，相比PL，輸尿管鏡下HLL可有效減少老年UUC患者手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后康復(fù)，且具有良好的碎石效果，值得臨床推廣。本研究也存在一定局限性，受時(shí)間所限未對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效(復(fù)發(fā))隨訪，且納入病例數(shù)較少，今后將進(jìn)一步研究。