張 楊，林美煙，李錦青，宋凌恒，蘭曉川，李福鎖，劉 念，禹智波

隨著CT設(shè)備和圖像后處理技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)各類(lèi)高端、超高端CT在臨床的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，人們對(duì)低輻射劑量和低對(duì)比劑用量的要求越來(lái)越高，特別是在行各類(lèi)CT血管造影（CTA）檢查時(shí)，嚴(yán)格控制射線(xiàn)對(duì)人體的傷害和減少對(duì)比劑不良反應(yīng)，降低對(duì)比劑腎病(CIN)，同時(shí)所得影像圖像質(zhì)量需滿(mǎn)足診斷要求，是現(xiàn)階段CTA檢查研究的熱點(diǎn)。為探索在“低管電壓（≤100 kV）、低濃度對(duì)比劑（≤270 mgI/ml）、低劑量對(duì)比劑（≤35 ml或≤0.3～0.5 ml/kg）”下行頭頸聯(lián)合CTA掃描對(duì)圖像質(zhì)量的影響，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者在各類(lèi)型CT掃描儀運(yùn)用中做了大量研究，如何得到優(yōu)質(zhì)的影像圖像，則先要做好相關(guān)的掃描方案。筆者對(duì)“常規(guī)管電壓、低劑量對(duì)比劑”、“低管電壓、低濃度對(duì)比劑”和“低管電壓、低劑量對(duì)比劑”3種組合方案在頭頸聯(lián)合CTA中與常規(guī)掃描方案比較的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 常規(guī)管電壓、低劑量對(duì)比劑

闞宏等[1]采用16層螺旋CT行“低劑量對(duì)比劑”頭頸聯(lián)合CTA研究：將60例患者分為3組，各20例。管電壓120 kV，管電流 250 mA；對(duì)比劑（320 mgI/ml）用量：A 組單筒，對(duì)比劑100 ml；B組雙筒，對(duì)比劑70 ml+生理鹽水30 ml；C組雙筒，對(duì)比劑55 ml+生理鹽水30 ml。AB兩組速率 4.0 ml/s，興趣區(qū)（ROI）為主動(dòng)脈弓，閾值 100 HU；C組速率3.5 ml/s，ROI為主動(dòng)脈弓底，閾值120 HU。3組觸發(fā)前延遲11 s，觸發(fā)后5 s掃描啟動(dòng)；其余掃描參數(shù)相同。結(jié)果表明，3組在各部位所測(cè)得的CT值無(wú)明顯差異，C組的偽影干擾較小、污染小，C組掃描圖像質(zhì)量與AB組主觀上差異不大，都能得到較好的圖像對(duì)比，顯示的血管邊緣平滑銳利清晰，分支及遠(yuǎn)端顯示較好。

曹希明等[2]采用256層螺旋CT行"低劑量對(duì)比劑"頭頸CTA研究：將60例患者分為A、B兩組，各30例。A組對(duì)比劑（370 mgI/ml）60 ml+生理鹽水 30 ml，注射速率4.0 ml/s；B 組對(duì)比劑（370 mgI/ml）30 ml+生理鹽水 50 ml，注射速率5.0 ml/s。兩組管電壓120 kV、管電流200 mA等其他參數(shù)相同，均采Blous-Tracking技術(shù)掃描，注射對(duì)比劑8 s后啟動(dòng)跟蹤 （主動(dòng)脈弓發(fā)出頭臂干處），ROI為主動(dòng)脈弓，觸發(fā)閾值為150 HU，觸發(fā)后延遲4 s開(kāi)始掃描。結(jié)果表明，B組低劑量對(duì)比劑掃描，對(duì)上腔靜脈、頭臂靜脈以及鎖骨下靜脈的聚集明顯減少，硬化偽影明顯改善；同時(shí)B組低劑量對(duì)比劑掃描的主動(dòng)脈弓、左右頸總動(dòng)脈以及左右大腦中動(dòng)脈的CT值雖然較A組低，但是B組的平均CT值約為250 HU，圖像質(zhì)量滿(mǎn)足臨床診斷需要。

以上研究表明，行“低劑量對(duì)比劑”頭頸CTA檢查對(duì)所得影像圖像質(zhì)量的影響較小，滿(mǎn)足診斷要求。但是，此方案由于管電壓120 kV，所以輻射劑量相對(duì)較高。由于對(duì)患者有效輻射劑量未降低，只單向降低了對(duì)比劑使用量，故推薦指數(shù)（總分10分）：6分。

2 低管電壓、低濃度對(duì)比劑

王戰(zhàn)[3]采用64排螺旋CT行“低管電壓、低濃度對(duì)比劑”頭頸CTA研究：將60例患者分兩組，各30例。雙低組：管電壓 100 kV，對(duì)比劑（270 mgI/ml）；常規(guī)組：管電壓120 kV，對(duì)比劑（370 mgI/ml）；兩組其余參數(shù)相同。研究結(jié)果顯示，兩組各ROI CT值差異不大，雙低組左右大腦中動(dòng)脈在圖像質(zhì)量客觀評(píng)分上較常規(guī)組低，但是，在圖像質(zhì)量主觀評(píng)分比較無(wú)明顯差異；雙低組對(duì)比劑碘攝入量較常規(guī)組低，因此，降低了CIN發(fā)病率；同時(shí)降低管電壓，輻射劑量也明顯降低。

何廣明等[4]采用320排CT行“低管電壓、低濃度對(duì)比劑”頭頸CTA研究：將60例患者分兩組，各30例。雙低組：管電壓100 kV，采用Sure Exposure 3D三維智能劑量控制技術(shù)，對(duì)比劑（270 mgI/ml），運(yùn)用AIDR重建法；常規(guī)組：管電壓 120 kV，對(duì)比劑（370 mgI/ml），運(yùn)用濾波反投影重建（FBP）法。兩組對(duì)比劑按體重0.9 ml/kg計(jì)算，注射速率 5.0 ml/s，隨后注射生理鹽水 50 ml（速率 4.0 ml/s）；ROI為升主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值180 HU；其余掃描序列參數(shù)相同。結(jié)果顯示，兩組圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)上血管邊緣光滑，遠(yuǎn)端分支顯示清晰；雙低組在有效碘攝入量、輻射劑量明顯低于常規(guī)組。

王玉屏等[5]采用64排螺旋CT行“低管電壓、低濃度對(duì)比劑”頭頸CTA研究：將60例患者分兩組，各30例。常規(guī)組：管電壓 120 kV，對(duì)比劑（370 mgI/ml）；雙低組：管電壓100 kV，對(duì)比劑（270 mgI/ml）；兩組其余掃描序列參數(shù)相同，對(duì)比劑按受檢者體重1.0 ml/kg計(jì)算，注射速率5.0 ml/s。具體方法：設(shè)置相同參數(shù)的兩組CTA序列，第一組平掃，用于數(shù)字減影蒙片，第二組掃描前先以5.0 ml/s的注射速率注射20 ml對(duì)比劑，延遲8 s，對(duì)頸總動(dòng)脈的達(dá)峰時(shí)間實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，到達(dá)達(dá)峰時(shí)間開(kāi)始掃描。結(jié)果顯示，兩組圖像質(zhì)量在主觀評(píng)價(jià)上差異不大；而在客觀圖像評(píng)價(jià)上，雙低組在左、右側(cè)大腦中動(dòng)脈稍低于常規(guī)組，但并不影響圖像質(zhì)量；雙低組的對(duì)比劑用量及輻射劑量都低于常規(guī)組。

以上研究表明：行“低管電壓、低濃度對(duì)比劑”頭頸CTA檢查，所得影像圖像基本能滿(mǎn)足圖像質(zhì)量診斷要求。不足之處在于，雖然使用低濃度對(duì)比劑，但是對(duì)比劑使用量相對(duì)較大，故推薦指數(shù)（總分10分）：7分。

3 低管電壓、低劑量對(duì)比劑

李瑋等[6]采用64排螺旋CT行“低管電壓、低對(duì)比劑劑量”頭頸CTA研究：將60例患者分常規(guī)、雙低組，各30例。 常規(guī)組：管電壓 120 kV，對(duì)比劑（370 mgI/ml）60 ml+生理鹽水 30 ml；雙低組：管電壓 100 kV，對(duì)比劑（370 mgI/ml）按患者體重計(jì)算0.3 ml/kg，并雙低組觸發(fā)掃描時(shí)預(yù)注射20 ml混合液（40%對(duì)比劑+60%生理鹽水）。兩組注射速率4.5 ml/s，ROI為主動(dòng)脈弓，注射對(duì)比劑6 s后監(jiān)測(cè)，CT值達(dá)到25 HU后啟動(dòng)掃描。結(jié)果顯示，雙低組對(duì)比劑劑量、輻射劑量均低于常規(guī)組；圖像質(zhì)量主觀上兩組均無(wú)明顯差異，但是在客觀上，常規(guī)組在雙側(cè)大腦中動(dòng)脈處CT值等級(jí)評(píng)分優(yōu)于雙低組，其余各興趣區(qū)差異不明顯。

王良東[7]采用64排螺旋CT行“低管電壓、低劑量對(duì)比劑”頭頸CTA研究：將80例患者分兩組，各40例。常規(guī)組：管電壓 120 kVp、對(duì)比劑（370 mgI/ml）60 ml+生理鹽水30 ml；雙低組：管電壓 100 kVp、對(duì)比劑（370 mgI/ml）按患者體重計(jì)算（0.3 ml/kg）+生理鹽水30 ml。兩組注射速率4.5 ml/s，注射對(duì)比劑6 s后監(jiān)測(cè)，達(dá)到25 HU時(shí)觸發(fā)掃描，兩組其余參數(shù)相同。結(jié)果表明，雙低組左、右大腦中動(dòng)脈在客觀評(píng)價(jià)上低于常規(guī)組，但在主觀評(píng)價(jià)上圖像質(zhì)量滿(mǎn)足診斷要求，且雙低組對(duì)比劑劑量和輻射劑量明顯低于常規(guī)組。

陳曉君等[8]采用 64排螺旋CT運(yùn)用“80 kV低劑量”行頭頸部CTA研究：將20例患者分兩組，各10例。試驗(yàn)組：管電壓80 kV；對(duì)照組：管電壓120 kV；兩組對(duì)比劑（350 mgI/ml）35 ml+生理鹽水 40 ml， 速率 5 ml/s，ROI為升主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值100 HU，延遲3～5 s開(kāi)始掃描，其余參數(shù)相同。研究表明，客觀評(píng)價(jià)上，試驗(yàn)組在各階段動(dòng)脈血管內(nèi)的CT值均比對(duì)照組CT值高40%以上，甚至試驗(yàn)組頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)CT值最高可達(dá)600 HU左右，試驗(yàn)組輻射劑量比對(duì)照組減少約75%，SNR及CNR均高于對(duì)照組；主觀評(píng)價(jià)兩組圖像質(zhì)量相當(dāng)，頭頸部動(dòng)脈血管顯示清晰，邊緣銳利，頭頸部動(dòng)脈分支顯示清晰。

牛朋影等[9]采用更高端的雙源CT行“低劑量對(duì)比劑”頭頸CTA研究：采用先進(jìn)的非線(xiàn)性融合及虛擬高級(jí)40 keV單能量算法重建技術(shù)。20例患者；雙能量球管的管電壓分別為140 kV、80 kV，管電流采用CARE Dose 4D技術(shù)調(diào)節(jié)；對(duì)比劑370 mgI/ml，注射速率2.0 ml/s，對(duì)比劑20 ml+生理鹽水50 ml，ROI為主動(dòng)脈弓，觸發(fā)閾值100 HU；將掃描的數(shù)據(jù)運(yùn)用迭代重建（SAFIRE）技術(shù)、迭代強(qiáng)度為3進(jìn)行圖像后處理。將掃描所得的圖像傳至后處理（Syngo Muhimodality Workplace）工作站，然后分別行A：傳統(tǒng)線(xiàn)性120 kV；B：非線(xiàn)性融合；C：虛擬高級(jí)40 keV單能量算法重建。結(jié)果顯示，主觀評(píng)價(jià)上，B、C組圖像質(zhì)量明顯高于A組，B、C組圖像質(zhì)量差異不明顯；客觀上，在頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈區(qū)測(cè)定的CT值，C＞B＞A，對(duì)比度噪聲比CNR，B＞C＞A。綜合分析，使用FLASH雙源CT（兩套近94°排列的探測(cè)器）提高了時(shí)間分辨率，同時(shí)也降低了輻射劑量。此研究在很少的對(duì)比劑劑量下，非線(xiàn)性融合技術(shù)與虛擬高級(jí)40 keV單能量算法重建可提高圖像質(zhì)量，而非線(xiàn)性融合技術(shù)更適用于顱內(nèi)血管疾病的檢查；同時(shí)因?qū)Ρ葎┦褂昧繙p少，CIN的發(fā)病率也相應(yīng)降低。

以上研究表明：行“低管電壓、低劑量對(duì)比劑”頭頸CTA檢查，所得影像圖像滿(mǎn)足圖像質(zhì)量診斷要求，對(duì)比劑用量明顯降低，甚至在陳曉君采用80 kV條件下行頭頸CTA研究中，“SNR、CNR”均高于高千伏掃描，輻射劑量也大幅度減少，推薦指數(shù)（總分10分）：8分。

綜合分析，在不同類(lèi)型螺旋CT中，行“低管電壓、低劑量對(duì)比劑、低濃度對(duì)比劑”頭頸CTA檢查的不同組合方案，既能得到滿(mǎn)足診斷的影像圖像質(zhì)量，同時(shí)也降低了患者的輻射劑量，降低了碘濃度攝入量或減少了對(duì)比劑用量，因此，也就降低了CIN的發(fā)病概率。

上述研究中，行“低管電壓、低濃度對(duì)比劑”與“低管電壓、低劑量對(duì)比劑”頭頸CTA檢查各有優(yōu)勢(shì)；若將“低管電壓、低劑量對(duì)比劑、低濃度對(duì)比劑”三者組合同時(shí)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)三低，并利用如管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)（CARE Dose 4D）技術(shù)[10]或Sure Exposure 3D三維智能劑量控制技術(shù)，以及輔以各種先進(jìn)的重建算法等，進(jìn)行有效的、優(yōu)化的掃描組合方案，達(dá)到掃描的最優(yōu)化，讓受檢者所受輻射劑量以及對(duì)比劑攝入量最小化，并能得到更高的影像圖像質(zhì)量，是影像技術(shù)工作現(xiàn)階段要實(shí)現(xiàn)的重要目標(biāo)。