周麗華

江蘇省泰州第二人民醫(yī)院血液風(fēng)濕科，江蘇泰州 225500

PICC置管即經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，是臨床需要接受長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期輸液、腫瘤化療患者的一種常用治療手段[1]。置管期間應(yīng)用的腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管尖端定位技術(shù)，因?yàn)槎ㄎ坏木珳?zhǔn)度好，安全性高，所以在臨床有非常廣泛的應(yīng)用[2]。腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管尖端定位技術(shù)具體是經(jīng)特制的心電導(dǎo)聯(lián)線連接PICC導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護(hù)儀，通過觀察置管期間腔內(nèi)心電圖P波特征性變化確定導(dǎo)管尖端有否成功置入上腔靜脈，同時(shí)也能夠判斷其處于上腔靜脈中的具體位置[3-4]。該研究以該院2017年1月—2019年4月收治的58例接受PICC置管的患者為對(duì)象，具體分析腔內(nèi)心電圖P波的形態(tài)改變及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取58例接受PICC置管的患者，男31例以及女27例，年齡范圍：15～81歲，年齡平均 （46.38±18.92）歲。58例患者中有30例為白血病，14例為惡性淋巴瘤，6例為多發(fā)性骨髓瘤，5例為骨髓增生異常綜合征，1例為再生障礙性貧血，1例為巨球蛋白血癥，1例為淋巴細(xì)胞增殖性疾病。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：切實(shí)具備置管需求；心電圖檢查結(jié)果顯示無異常，存在正常P波；上肢功能正常，穿刺部位皮膚沒有破損情況；簽署知情同意書；獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟疾病比如肺心病、P波異常、房顫，安裝有植入式除顫器、心臟起搏器。

1.2 方法

儀器和試劑：PICC導(dǎo)管；導(dǎo)針器；分體式心電導(dǎo)聯(lián)線；iPM10心電監(jiān)護(hù)儀；自粘性彈力繃帶；9546透明敷貼；無菌鱷魚夾心電連線；視銳V置管專用超聲及附件包。

操作：由2名高資歷專科護(hù)理人員進(jìn)行，其中1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)做好用物準(zhǔn)備、連接心電、調(diào)適心電，1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)定位插管。協(xié)助患者保持平躺，與心電監(jiān)護(hù)儀連接，設(shè)定Ⅱ?qū)?lián)。通過Rountree法完成置管長(zhǎng)度的測(cè)定。常規(guī)完成置管操作，以測(cè)定長(zhǎng)度結(jié)果為準(zhǔn)將導(dǎo)管輕柔送入，通過超聲確定不存在導(dǎo)管頸內(nèi)異位情況。將肝素帽安裝在導(dǎo)管末端，與針尖連接，給予0.9%生理鹽水滴注。1名護(hù)理人員將無菌的帶鱷魚夾的RA心電連接線與針頭外露的2/3部位連接。對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行觀察，將Ⅱ?qū)?lián)P波變化情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，按照心電圖P波形態(tài)特征性變化情況確定最后的腔靜脈－心房聯(lián)合處。接著通過拍胸片對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行確定，保證置管無誤。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者置管期間打印得到的心電圖進(jìn)行觀察分析，記錄特征性高尖P波出現(xiàn)的患者數(shù)、雙向P波出現(xiàn)的患者數(shù)、雙峰P波出現(xiàn)的患者數(shù)，另外判斷定位準(zhǔn)確性。

腔內(nèi)心電圖的監(jiān)測(cè)及P波分析：利用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄導(dǎo)管頭端處在各個(gè)血管部位時(shí)引出的腔內(nèi)心電圖。選擇三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，黃色電極貼在左鎖骨下，綠色電極貼在左下腹部，紅色電極通過預(yù)先消毒的連接導(dǎo)線連接好PICC導(dǎo)絲末端，從而將腔內(nèi)Ⅱ?qū)?lián)心電圖引出。穿刺前連接導(dǎo)線，完成血管的成功穿刺后和導(dǎo)絲一起向前推送，并對(duì)腔內(nèi)心電圖進(jìn)行同步記錄。假設(shè)無法得到腔內(nèi)心電圖，就對(duì)監(jiān)護(hù)電極和導(dǎo)絲之間的連接進(jìn)行調(diào)整；完成置管后護(hù)理人員進(jìn)行腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)、振幅的評(píng)價(jià)，P波振幅為等電位線到P波最高點(diǎn)的距離或者到最低點(diǎn)的距離。雙向P波出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)向P波深度≥1 mm。

2 結(jié)果

該組58例接受PICC置管的患者，有54例患者Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波表現(xiàn)，引出率達(dá)93.10%（54/58）；之后有36例患者有雙向P波同時(shí)出現(xiàn)，引出率達(dá)62.07%（36/58）；有52例患者經(jīng)胸片檢查確定導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確在位，定位準(zhǔn)確率達(dá)96.30%（52/54）。58例患者中有30例患者在出現(xiàn)高尖P波之前就有雙峰P波出現(xiàn)，引出率達(dá)51.72%（30/58），有29例患者定位準(zhǔn)確，定位準(zhǔn)確率達(dá)96.67%（29/30）。在操作期間，有4例患者未能引出雙向P波、特征性高尖P波，其中2例患者僅有雙峰P波引出，2例患者導(dǎo)管尖端都可以準(zhǔn)確定位。

3 討論

當(dāng)前導(dǎo)管尖端最佳位置的確定主要是依照導(dǎo)管至上腔靜脈中下段的時(shí)候會(huì)有特征性高尖P波表現(xiàn)，接著進(jìn)入右心房，有雙向P波出現(xiàn)，后回撤導(dǎo)管到上腔靜脈和右心房連接部位，將這一部位視作最佳位置[5]。不過從實(shí)際情況可知，不同因素都會(huì)影響經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)測(cè)定的心電圖，所以無法保證100%的雙向P波、高尖P波引出率，所以必須聯(lián)合其他條件完成導(dǎo)管尖端定位[6]。以往有應(yīng)用X線透視以及超聲引導(dǎo)的報(bào)道，與其相比，腔內(nèi)心電圖輔助置管優(yōu)勢(shì)更突出，具體體現(xiàn)在各個(gè)科室一般都配備有心電監(jiān)護(hù)儀，所以可以直接在床邊一次性完成置管操作、定位。即便出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況，也可以在心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整，不需要將患者搬動(dòng)。操作方面很簡(jiǎn)單，靜脈治療護(hù)士單獨(dú)就能夠完成，有助于減少患者的醫(yī)療花費(fèi)，也有助于減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)；需要的設(shè)備很簡(jiǎn)單，只需要普通的心電監(jiān)護(hù)儀就能夠滿足要求[7-8]。

從該研究結(jié)果可以得知，在出現(xiàn)高尖P波前，51.72%的患者P波頂端就出現(xiàn)了雙峰P波，其為M型切跡，Ⅱ?qū)?lián)上P波寬度超過0.11 s，同時(shí)切跡明顯。雙峰P波指的是導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲同時(shí)接受到來自左心房、右心房的除極波，能夠當(dāng)作導(dǎo)管進(jìn)入右心房入口部位標(biāo)志[9-10]。另外該研究還顯示，在腔內(nèi)心電引導(dǎo)下實(shí)施PICC導(dǎo)管尖端定位，特征性高尖P波的引出率為93.10%，雙向P波的引出率為62.07%。類似研究顯示[11]，對(duì)照組接受超聲引導(dǎo)下置管，顯示導(dǎo)管尖端位置判斷準(zhǔn)確性為78.71%，觀察組則以心電 P波法判斷導(dǎo)管尖端位置，結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端位置判斷準(zhǔn)確性為97.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與之具有一致性，均證實(shí)腔內(nèi)心電圖P波的重要應(yīng)用價(jià)值。

從當(dāng)前研究結(jié)果來看，導(dǎo)管尖端處在右心房的依據(jù)僅僅只有得到雙向P波這一個(gè)，假設(shè)有雙向P波出現(xiàn)，表明導(dǎo)管尖端至右心室上部、右心房下部[12]。不過該研究發(fā)現(xiàn)，雙向P波引出率只有62.07%，同時(shí)無法對(duì)心房?jī)?nèi)導(dǎo)管尖端的位置是否準(zhǔn)確進(jìn)行判斷。所以僅僅追求引出雙向P波可能出現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入心房或者進(jìn)入心室過深，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率失常，甚至可能損傷患者心臟瓣膜[13]。該研究發(fā)現(xiàn)，心電圖描記的P波頂端會(huì)有M型明顯切跡 （雙峰P波）出現(xiàn)的比重為51.72%，同時(shí)顯示雙峰P波會(huì)較雙向P波、高尖P波更早出現(xiàn)，同時(shí)高尖P波的出現(xiàn)情況不會(huì)對(duì)雙峰P波的出現(xiàn)產(chǎn)生影響。

臨床PICC置管及定位中，獲取到清晰、穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖是心電圖輔助完成置管、定位的重點(diǎn)，一般情況下如果可以保證導(dǎo)絲、電極間建立起連接，則可以引出清晰、穩(wěn)定、連續(xù)的腔內(nèi)心電圖。不過，因?yàn)镻ICC導(dǎo)絲直徑比較細(xì)，由于電極和導(dǎo)絲間失傳導(dǎo)，含連接導(dǎo)線和電極、導(dǎo)絲和連接導(dǎo)線，使得一些患者剛開始不能得到心電信號(hào)，這種情況下應(yīng)該對(duì)電極和導(dǎo)絲之間的連接進(jìn)行再次調(diào)節(jié)，通常就能夠獲取穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖信號(hào)[14]。一些患者在獲取腔內(nèi)心電圖期間存在比較明顯的干擾，這種情況的處理方法為保證監(jiān)護(hù)儀接地，也可以推注高滲鹽水，幫助干擾消失。

綜上所述，對(duì)接受腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管尖端定位技術(shù)下PICC置管的患者，可以將雙峰P波的出現(xiàn)視作導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房連接部位的補(bǔ)充定位條件，和雙向P波、特征性高尖P波一起當(dāng)成導(dǎo)管尖端定位的依據(jù)，在腔內(nèi)心電引導(dǎo)PICC尖端定位中有良好應(yīng)用價(jià)值。