楊 林 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病之一，手術指征明確，手術技術成熟。但對于兒童及青少年精索靜脈曲張患者，手術指征的選擇以及手術時機的確定，暨對兒童和青少年精索靜脈曲張患者進行手術干預或等待觀察的益處和危害目前存在爭議。發(fā)表于2019年3月EU的一篇文章(SILAY MS,HOEN L,QUADACKAERS J,et al.Treatment of varicocele in children and adolescents: A systematic review andmeta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel.Eur Urol,2019,75(3):448-461)，針對兒童及青少年精索靜脈曲張的治療進行了系統(tǒng)綜述及Meta分析，系統(tǒng)評價了兒童和青少年精索靜脈曲張治療短期和長期的效果。

兒童和青少年的精索靜脈曲張發(fā)病率約14%～20%，與成人相似。精索靜脈曲張可能會影響精子參數(shù)，包括密度、活動性和精子形態(tài)，減少睪丸體積并導致生育問題。之前多個Meta分析已經證明：針對青春期精索靜脈曲張的手術治療會對精子質量產生積極影響，并導致睪丸體積增大，這也被稱為“睪丸追趕性生長”。但是這些Meta分析存在一定缺陷，包括納入了非隨機對照研究，從而限制了證據水平；而且這些研究主要集中在精液質量和睪丸體積的研究，對于手術成功率、復發(fā)率及并發(fā)癥的研究很少。本文進行了全面的系統(tǒng)綜述和Meta分析，確定了各種干預措施對兒童及青少年精索靜脈曲張短期和長期的益處和危害。

作者對1980年1月至2017年6月出版的所有相關出版物進行了文獻檢索。隨機對照試驗(RCT)、非隨機比較研究(NRSS)和單臂病例系列(包括至少50名參與者)符合入選條件。在1 550篇文章中，98篇文章(12個隨機對照試驗，47個全國性研究報告，39個病例系列)符合入選條件，包括了16 130名患者(7～21歲)。與觀察組相比，精索靜脈曲張治療增加了睪丸體積(平均差1.52 mL，95%CI:0.73～2.31)，增加了精子濃度(平均差25.54，95%CI:12.84～38.25)。開放手術和腹腔鏡手術具有類似的治療成功率。與非淋巴保留手術相比，淋巴保留手術中的睪丸鞘膜積液形成顯著減少(P=0.02)。

在所有納入研究接受手術的患兒中，手術成功率85%(精索靜脈曲張消失)。由于缺乏RCT，我們無法確定哪種手術技術的效果優(yōu)于其他手術，但是開放手術和腹腔鏡手術具有類似的治療成功率。與等待觀察組兒童相比，接受干預的兒童，睪丸體積和精子濃度顯著增加。最常見的并發(fā)癥是鞘膜積液，而保留淋巴管的手術顯著減少鞘膜積液的發(fā)生。90%的患者術后報告疼痛消退。

對于激素水平在治療前后變化的研究很少，而且大多數(shù)患者都顯示出激素水平在治療前后均在正常范圍內。妻子是否懷孕是精索靜脈曲張手術最重要的預期結果，但是涉及該研究的長期隨訪報道很少且結果相互矛盾。

綜上所述，兒童和青少年精索靜脈曲張采取手術治療可改善睪丸體積和精子參數(shù)。但是目前的證據不足以支持任何手術作為兒童和青少年精索靜脈曲張的標準治療方法?，F(xiàn)有證據強烈建議保存淋巴管，可有效降低鞘膜積液的發(fā)病率。現(xiàn)有文獻尚不能得出哪種精索靜脈曲張患者能夠成為手術獲益最大的患者，但是，青少年的重度精索靜脈曲張、睪丸萎縮、疼痛和精子參數(shù)下降更有可能從精索靜脈曲張的治療中獲益。

點評：本研究是一個系統(tǒng)綜述及Meta分析，就睪丸體積和精子濃度而言，兒童和青少年精索靜脈曲張的手術治療是有益的，淋巴管保留手術可減少術后睪丸鞘膜積液的發(fā)生。但是，目前的證據尚不足以支持何種手術在治療方面更具有優(yōu)越性，而且手術對于生育能力長期影響仍有待探索。