秦詩(shī)沅，王 亮，楊 航，曹文峰，李沙丹，楊 偉，趙友光，劉吉文，羅鵬偉，冷太平

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，瀘州 646000；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，成都 610083)

膀胱癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中女性膀胱癌居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第17位[1]，近年來(lái)我國(guó)女性膀胱癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)[2]。根治性膀胱切除術(shù)是膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，手術(shù)范圍包括膀胱、子宮、輸卵管、卵巢、部分陰道前壁或尿道，范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著膀胱癌研究的不斷深入，在實(shí)現(xiàn)對(duì)患者腫瘤切除的同時(shí)改善術(shù)后生活質(zhì)量越來(lái)越受到重視。近年來(lái)，在女性膀胱癌患者中，對(duì)于部分腫瘤未侵犯生殖器官的患者行保留生殖器官膀胱全切原位膀胱術(shù)具有較好的臨床療效[3-4]。西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科2006年4月至2016年3月期間，對(duì)23例女性膀胱癌患者行保留生殖器官膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)，回顧分析其術(shù)后并發(fā)癥，控尿、排尿功能及預(yù)后情況，探討該術(shù)式的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組23例，均為女性患者，年齡35～71歲，平均59歲。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲、增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、膀胱鏡檢查，評(píng)估腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)深度以及轉(zhuǎn)移等情況。23例患者中原發(fā)性腫瘤16例，7例既往行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)后復(fù)發(fā)，均未見(jiàn)尿道、膀胱頸部及三角區(qū)腫瘤生長(zhǎng)，無(wú)周圍臟器侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)。排除手術(shù)禁忌后，行保留生殖器官膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)，其中開(kāi)放手術(shù)13例，腹腔鏡手術(shù)10例(回腸新膀胱操作采用開(kāi)放形式)。術(shù)后病理顯示23例患者均為尿路上皮癌，其中肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2～T4)19例，有1例T4N0M0期患者，腫瘤位于膀胱前壁；多發(fā)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Ta～T1)4例；淋巴結(jié)正常(N-)21例，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N+)2例。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，采用5孔腹腔鏡法或下腹部正中切口，常規(guī)淋巴結(jié)清掃并游離出輸尿管。在膀胱子宮陷窩間隙鈍銳性分離至膀胱頸部，緊貼膀胱離斷膀胱周圍組織至膀胱完全游離。游離過(guò)程中注意保護(hù)盆腹膜完整性，保留子宮、卵巢及其附件，同時(shí)緊貼膀胱表面，盡量保持尿道完整，減少陰道前壁側(cè)壁及盆底周圍組織損傷，以保留自主神經(jīng)。

取臍下直切口約10 cm，將回腸拉至切口外，切除闌尾，距回盲部約15 cm處保留系膜血管弓，切取約45～50 cm回腸用以代膀胱，1號(hào)絲線間斷縫合回腸兩斷端使其恢復(fù)連續(xù)性，縫合系膜切口。用稀釋碘伏沖洗代膀胱腸段，將代膀胱腸段沿對(duì)系膜緣剖開(kāi)，再次用稀釋碘伏沖洗，用3-0微喬線將切取回腸段行“W”或“U”形吻合形成新膀胱，分別將左右輸尿管穿入新膀胱底腸段的兩側(cè)用4-0腸線吻合，并內(nèi)置F6輸尿管支架管。代膀胱腸段底部切一小口，經(jīng)尿道口插入F20三腔硅膠尿管，完成尿道斷端與新膀胱吻合。經(jīng)切口旁留置新膀胱及造瘺管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)對(duì)癥治療及囑患者行提肛訓(xùn)練，術(shù)后2～3周拔出尿管，建議患者晝夜定時(shí)排尿。首次隨訪為術(shù)后1個(gè)月，之后每3～6個(gè)月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次。隨訪主要包括：腎功能、泌尿系及婦科超聲、CT、胸片、問(wèn)卷隨訪患者尿控和排尿情況，部分患者行膀胱鏡檢查或尿動(dòng)力檢查。收集患者術(shù)后并發(fā)癥，控尿和排尿功能及預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)過(guò)程順利，平均手術(shù)時(shí)間315(240～430)min，平均出血量350(50～1 100)mL，平均輸血量300(0～1 200)mL，圍手術(shù)期發(fā)生不全性腸梗阻1例，肺部感染2例，對(duì)癥處理后治愈，無(wú)術(shù)后出血、尿道膀胱吻合口漏、腸漏、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

本組22例獲得隨訪，平均術(shù)后隨訪時(shí)間41(12～96)個(gè)月。1例病理為T4N0M0期患者于術(shù)后7個(gè)月出現(xiàn)腫瘤腹壁轉(zhuǎn)移，術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，其余患者隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。1例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)尿潴留伴雙側(cè)腎積水，并導(dǎo)致腎功能損害，予以長(zhǎng)期留置輸尿管支架管和間歇性自我清潔導(dǎo)尿；4例術(shù)后隨訪出現(xiàn)單側(cè)腎臟輕度積水，繼續(xù)觀察積水消失或無(wú)進(jìn)展。術(shù)后12個(gè)月日間尿控率為95.5%(21/22)，1例發(fā)生尿失禁(約2～3次/周)，夜間控尿率為86.4%(19/22)，3例發(fā)生尿失禁(2例約2～3次/周，1例約1次/d)，除1例尿潴留患者，余無(wú)排尿困難。2例術(shù)前未絕經(jīng)女性，術(shù)后均恢復(fù)正常的生理周期。

3 討 論

根治性膀胱切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于膀胱癌患者的臨床治療，是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于女性膀胱癌患者，在腫瘤組織未明確侵犯生殖器官的情況下，切除女性生殖器官可有助于治療局部晚期膀胱癌或未能診斷的早期膀胱癌浸潤(rùn)生殖器官的情況，但其手術(shù)切除范圍廣，術(shù)后并發(fā)癥多，特別對(duì)于絕經(jīng)前女性患者，切除卵巢后可導(dǎo)致患者術(shù)后心血管代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、性功能障礙[5]，對(duì)患者術(shù)后身心造成嚴(yán)重影響。隨著對(duì)腫瘤學(xué)安全性認(rèn)識(shí)的改變，在確保腫瘤根治的前提下適當(dāng)保留器官功能和減少切除范圍，從而減少患者術(shù)后并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量成為膀胱癌治療的新方向[6]。

對(duì)于保留生殖器官膀胱全切術(shù)的腫瘤學(xué)安全性研究，DJALADAT等[7]對(duì)267例女性膀胱癌患者術(shù)后標(biāo)本的研究顯示，有20例患者(7.5%)出現(xiàn)生殖器官受累，其中10例(3.8%)以侵犯陰道為主。CHOI等[8]對(duì)112例女性膀胱尿路上皮癌患者的研究顯示，有11例(9.8%)出現(xiàn)生殖器官受累，以侵犯子宮為主(63.6%)。GREGG等[9]認(rèn)為腫瘤位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸、直徑大小、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和膀胱癌的病理類型與生殖器官的受侵密切相關(guān)。通過(guò)上述研究，可以看出女性膀胱癌患者中，腫瘤侵犯生殖器官的發(fā)生率相對(duì)較低，并可通過(guò)排除相關(guān)高危因素進(jìn)一步降低生殖器官受侵的風(fēng)險(xiǎn)，從而避免因縮小手術(shù)切除范圍導(dǎo)致腫瘤殘留。VESKIMAE等[10]的一項(xiàng)薈萃分析顯示在經(jīng)過(guò)篩選的女性膀胱癌患者中，將保留生殖器官膀胱全切原位膀胱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)比較，可獲得相似的腫瘤學(xué)結(jié)果，同時(shí)能改善患者性功能、儲(chǔ)尿及排尿功能。2016年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南中首次建議對(duì)于腫瘤呈局限性生長(zhǎng)且未位于膀胱頸或尿道的女性膀胱癌患者，可考慮行保留生殖器官的膀胱切除術(shù)，但也指出該術(shù)式并非是女性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[11]。在本組研究中，1例術(shù)前檢查提示局部晚期腫瘤，術(shù)后病理分期T4N0M0的患者，術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生了腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，雖未出現(xiàn)生殖器官的腫瘤轉(zhuǎn)移，但也提示局部晚期腫瘤患者預(yù)后不良，因此該術(shù)式在患者的選擇上應(yīng)慎重考量。

對(duì)于膀胱切除術(shù)后原位新膀胱患者，術(shù)后尿控功能極為重要。BARTSCH等[12]對(duì)56例行標(biāo)準(zhǔn)根治性膀胱切除+原位新膀胱術(shù)的女性患者隨訪分析顯示，35例(62.5%)患者進(jìn)行過(guò)清潔間斷導(dǎo)尿，其中25例(44.6%)需每天行清潔間斷導(dǎo)尿，日間尿控率76.4%，夜間尿控率為66.7%。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示女性標(biāo)準(zhǔn)根治性膀胱切除+原位新膀胱術(shù)后尿失禁發(fā)生率為34%～44%[13]。對(duì)于術(shù)后尿失禁發(fā)生的原因，曾慶松等[3]指出可能是手術(shù)損傷了位于尿道中下段的尿道橫紋括約肌復(fù)合體，該組織為女性控尿的重要結(jié)構(gòu)，主要由陰部和盆神經(jīng)共同支配，因其易在根治性膀胱切除時(shí)受損，從而影響患者術(shù)后控尿功能，同時(shí)手術(shù)切除陰道前壁及盆底尿道周圍支撐組織，增大了新膀胱和尿道吻合角度，可能是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生的重要原因[14]。而保留生殖器官膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)，可減少對(duì)陰部和盆底自主神經(jīng)的損傷，保留陰道及盆底尿道周圍組織，改善患者術(shù)后尿控功能，取得較好的臨床療效[10，13]。本組研究中，對(duì)保留生殖器官、尿道、陰道和自主神經(jīng)的膀胱全切原位新膀胱患者的術(shù)后隨訪顯示，日間控尿率為95.5%，夜間控尿率為86.4%，除1例出現(xiàn)反復(fù)尿潴留外，余患者均取得較滿意的尿控效果。

對(duì)于女性膀胱癌患者，保留生殖器官膀胱切除術(shù)可減少手術(shù)范圍和對(duì)盆腔組織的破壞，降低手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)。唐世英等[15]報(bào)道了87例女性膀胱癌患者，將采用保留生殖器官膀胱切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的患者進(jìn)行比較，兩者在生存率上結(jié)果相近，但前者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后進(jìn)食時(shí)間上明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)組。同時(shí)部分需保留性功能或生育能力的女性，通過(guò)篩選在符合相關(guān)適應(yīng)證的情況下，行保留生殖器官膀胱切除術(shù)，維持其生殖和內(nèi)分泌功能，能改善患者術(shù)后身心的恢復(fù)。本組研究中，對(duì)2例術(shù)前未絕經(jīng)患者，采用保留生殖器官膀胱全切術(shù)，患者術(shù)后均恢復(fù)正常的生理周期和性生活，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，取得較好恢復(fù)效果。

綜上所述，對(duì)于女性膀胱癌患者，通過(guò)嚴(yán)格篩選在符合相關(guān)適應(yīng)證的情況下行保留生殖器官膀胱全切+原位回腸新膀胱術(shù)，具有較好的腫瘤學(xué)安全性，同時(shí)相較于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，能取得滿意的尿控效果，并可保留女性生殖及內(nèi)分泌功能。