董 卓，張 靜，姚韌輝，邢曉紅

（唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系，河北 唐山 063000）

0 引言

我國(guó)社會(huì)人口老齡化日趨嚴(yán)重[1]，在伴隨而來(lái)的各種社會(huì)問(wèn)題中，老年人的健康是重要問(wèn)題之一.有數(shù)據(jù)顯示，79.97%的城鄉(xiāng)60歲及以上老年人患有慢性病，而且隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人患慢性病的比例和種類也隨之升高[2].老年人迫切需要適宜的醫(yī)療服務(wù).

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀分析

為了解決醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源互不銜接、老年人看病難的問(wèn)題，我國(guó)政府開始推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合，滿足老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，提高老有所養(yǎng)的質(zhì)量.

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

1.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)

通常以醫(yī)院為依托，為剛需老人提供急性醫(yī)療、康復(fù)訓(xùn)練、全面的生活護(hù)理、臨終關(guān)懷等專業(yè)醫(yī)療服務(wù).常見類型包括綜合醫(yī)院開設(shè)老年病科、康復(fù)科，附屬于醫(yī)院的護(hù)理機(jī)構(gòu)，醫(yī)院改制的康復(fù)醫(yī)院等.

1.1.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)

這種模式以養(yǎng)為主，通常以養(yǎng)老社區(qū)或者公寓為依托，內(nèi)置醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等.對(duì)于有條件的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可開設(shè)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等.常見類型包括養(yǎng)老公寓或社區(qū)等養(yǎng)老機(jī)構(gòu).

1.1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作

對(duì)于自身無(wú)法提供醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以通過(guò)與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議的方式.醫(yī)院會(huì)定期上門為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人們提供健康體檢、巡診，進(jìn)行健康管理，便捷的急救、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù).比如當(dāng)遇到老年人突發(fā)疾病等緊急情況時(shí)，由醫(yī)院派救護(hù)車接老年人入院治療或提供及時(shí)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，為老年人開通急救綠色通道.

1.1.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)家庭

通過(guò)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)為居家老人提供醫(yī)療服務(wù).由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和專家共同組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，基層全科醫(yī)生負(fù)責(zé)日常健康管理和基本醫(yī)療服務(wù)；?？漆t(yī)生對(duì)于專病種可以提供指導(dǎo)，并且提供轉(zhuǎn)診接診服務(wù)；三甲醫(yī)院專家可以對(duì)復(fù)雜病情進(jìn)行會(huì)診，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo).

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式比較

這4種養(yǎng)老模式中，前3種屬于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，第4種屬于居家養(yǎng)老.第一種養(yǎng)老模式以醫(yī)院為主體，主要面向失能、半失能、失智等剛需老人，市場(chǎng)認(rèn)可度高，但我國(guó)老年人口眾多，現(xiàn)有醫(yī)療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足需要.第2和第3種養(yǎng)老模式是以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主體，將醫(yī)療服務(wù)引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以在很大程度上緩解第1種模式的供需矛盾.同時(shí)，隨著養(yǎng)老社區(qū)的興起，也能為部分有條件的自理型老人提供服務(wù).但是，受我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、傳統(tǒng)文化觀念以及生活習(xí)慣的影響，我國(guó)90%的老年人更傾向于選擇居家養(yǎng)老.解決居家老人的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，是提升我國(guó)老年人健康、幸福的關(guān)鍵問(wèn)題.簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式可以使居家老人享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，提高康養(yǎng)質(zhì)量.

2 簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式優(yōu)勢(shì)

2.1 滿足不同類型居家老年人的需要

在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是生活條件比較好的老人，可選擇的養(yǎng)老方式固然較多.但是，受到我國(guó)傳統(tǒng)儒家孝道思想以及儒家家庭觀的影響，絕大多數(shù)老年人依然更傾向選擇居家養(yǎng)老.而對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，比如絕大部分農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療和養(yǎng)老結(jié)合的機(jī)構(gòu)少之又少，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)無(wú)疑將會(huì)成為這些地區(qū)老年人養(yǎng)老的更好選擇.

2.2 讓居家老年人看病更加便捷

家庭醫(yī)生可以提供日常診治、就診指導(dǎo)、健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù).家庭醫(yī)生對(duì)于慢性病還具有開具長(zhǎng)處方權(quán)力，可以延長(zhǎng)到4周甚至8周.簽約老人可以享有與上級(jí)醫(yī)院建立的綠色轉(zhuǎn)診通道以及醫(yī)院預(yù)約就診服務(wù).尤其是對(duì)于行動(dòng)不便的老人，提供的上門服務(wù)可以緩解老人看病難的問(wèn)題.

2.3 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小

我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)個(gè)人只需支付很少的部分.而且簽約家庭醫(yī)生服務(wù)由基層家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)保報(bào)銷比例更高，門診最高支付金額也更高.家庭醫(yī)生簽約模式不但降低家庭醫(yī)療費(fèi)用，也可以節(jié)約國(guó)家財(cái)政支出和醫(yī)療資源.國(guó)外就有研究表明，居家照護(hù)服務(wù)不但可以節(jié)省3～9倍的費(fèi)用[3]，減輕家庭負(fù)擔(dān)，減少財(cái)政開支；同時(shí)還能減少6～180天醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院日[4]，節(jié)約醫(yī)療資源.

3 推行簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式面臨的問(wèn)題

3.1 家庭醫(yī)生人才缺乏

推行簽約家庭醫(yī)生模式，最關(guān)鍵和核心的問(wèn)題就是要有足夠的家庭醫(yī)生，即全科醫(yī)生.但目前，我國(guó)全科醫(yī)生卻嚴(yán)重缺乏，業(yè)務(wù)水平也參差不齊.在我國(guó)，全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)剛剛興起的學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)教育理念尚未完全形成，而且在大多數(shù)學(xué)校根本就沒(méi)有開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，也沒(méi)有相應(yīng)的全科醫(yī)生臨床實(shí)習(xí)基地[5].

3.2 家庭醫(yī)生積極性不高

有研究表明，全科醫(yī)生參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)積極性不高，最主要原因在于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低、收入水平不高、工作量大[6].家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容比一般醫(yī)生更為廣泛，除了診療之外，還得提供預(yù)防、健康保健、康復(fù)等服務(wù)，必要時(shí)還需要提供上門服務(wù).干得多，掙得少，必然會(huì)導(dǎo)致積極性不高.個(gè)人收入和職稱晉升機(jī)會(huì)是家庭醫(yī)生最期望得到改善的問(wèn)題[6].

3.3 政府相關(guān)政策不完善

雖然我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了一些相關(guān)政策，但是缺乏具體的實(shí)施細(xì)則.在實(shí)踐中，大多也是行政號(hào)召而沒(méi)有具體的行為.即使出臺(tái)了政策，具體落實(shí)也不到位.在頂層設(shè)計(jì)上，資源分配和政策扶持力度明顯不夠，政策適用性較差.

3.4 宣傳力度不足

目前，廣大民眾對(duì)于簽約家庭醫(yī)生服務(wù)認(rèn)知度不夠.從年輕人到老年人，對(duì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)不清楚、不了解，甚者完全沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)，嚴(yán)重阻礙了簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式的推行.

4 對(duì)策及建議

4.1 加大人才培養(yǎng)力度

我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量少、質(zhì)量低，亟需加快全科醫(yī)生培養(yǎng)工作，逐步完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系.一方面，在高等院校，增設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，依靠規(guī)范化培養(yǎng)進(jìn)行“增量調(diào)節(jié)”；另一方面，鼓勵(lì)現(xiàn)有在職醫(yī)師向全科醫(yī)生“存量轉(zhuǎn)化”[7]，增加全科醫(yī)學(xué)人才.

4.2 推行“互聯(lián)網(wǎng)+”模式

推行“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，通過(guò)信息化服務(wù)平臺(tái)、裝備便攜式醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備等手段進(jìn)行健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控等服務(wù)，一方面可以提高家庭醫(yī)生的服務(wù)效率，另一方面在一定程度上還可以克服區(qū)域差異、城鄉(xiāng)差距，緩解醫(yī)療資源不足等問(wèn)題.

4.3 完善激勵(lì)機(jī)制

逐步完善家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，一方面要鼓勵(lì)現(xiàn)有全科醫(yī)生參與簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，提高家庭醫(yī)生崗位的吸引力；另一方面吸引廣大學(xué)子加入到全科醫(yī)生隊(duì)伍中，為簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式的推行提供人才儲(chǔ)備.相關(guān)部門可以從家庭醫(yī)生的收入、職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等多方面進(jìn)行改革，提升家庭醫(yī)生的收入，保障家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景.

4.4 加大宣傳力度

提高居民尤其是老年人群對(duì)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知度，不但要充分利用傳統(tǒng)媒體（如電視、廣播等）來(lái)進(jìn)行宣傳，同時(shí)還要應(yīng)用新媒體（如微信、微博等）來(lái)進(jìn)行宣傳，增加老年人及其兒女對(duì)于簽約家庭醫(yī)生模式的了解.尤其對(duì)于老年人，還要充分發(fā)揮街道居委會(huì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層組織的作用，進(jìn)行面對(duì)面的宣講.

4.5 逐步完善政策法律體系

逐步完善簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式的相關(guān)政策以及法律法規(guī)體系.政策的完善將會(huì)加快推進(jìn)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的開展.相關(guān)法律法規(guī)體系的健全，將為簽約家庭醫(yī)生服務(wù)提供法律保障，免除后顧之憂.

5 結(jié)論

綜上所述，隨著我國(guó)老齡人口的不斷增加，老年人健康養(yǎng)老問(wèn)題日益突出，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老迫在眉睫.而我國(guó)絕大多數(shù)老年人都選擇居家養(yǎng)老，要想提升我國(guó)老年人整體健康水平，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式無(wú)疑是為居家老年人提供醫(yī)療服務(wù)的最好選擇.我國(guó)應(yīng)加大政府的支持力度，重視全科醫(yī)生人才的培養(yǎng)，加快簽約家庭醫(yī)生服務(wù)模式的推進(jìn).