聶振軍 趙霄瀟 汪玉玲 劉雷 彭晶晶 許翠平 屈艷梅 楊曉梅

國家衛(wèi)計(jì)委在2015年出臺(tái)了推進(jìn)分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見，提出了“便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，并闡述了“基層首診、雙向診療、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療內(nèi)涵[1-2]。通過現(xiàn)代化數(shù)字信息技術(shù)搭建分級(jí)診療平臺(tái)，為基層醫(yī)院提供全面的醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)共享中心，提供遠(yuǎn)程診治智能服務(wù)平臺(tái)，可廣泛提高國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院診療水平，持續(xù)完善心腦血管病相關(guān)數(shù)據(jù)資料，加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識(shí)，提升基層醫(yī)院醫(yī)生的疾病診治質(zhì)量[3-4]。本項(xiàng)研究構(gòu)建了基于三級(jí)診療制度的新型心腦血管疾病診斷服務(wù)裝備，在下級(jí)社區(qū)健康衛(wèi)生中心進(jìn)行示范應(yīng)用，并致力于推廣至國內(nèi)不同省市地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在全面完善心腦血管疾病的臨床診療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1—6月，北京市上地醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院聯(lián)合北京豐盈環(huán)蝕技術(shù)有限公司等單位共同構(gòu)建三級(jí)診療新型心腦血管疾病診療服務(wù)裝備，選擇北京大學(xué)首鋼醫(yī)院及其下屬古城、蘋果園、老山與模式口4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心進(jìn)行示范應(yīng)用，評(píng)估平臺(tái)應(yīng)用前后醫(yī)療設(shè)備與數(shù)據(jù)資源使用情況，觀察診療水平改善效果，并調(diào)查應(yīng)用平臺(tái)期間患者的滿意認(rèn)可程度。

1.2 方法

1.2.1 基于三級(jí)診療制度新型心腦血管疾病診療服務(wù)裝備的構(gòu)建目標(biāo) 構(gòu)建診療服務(wù)裝備時(shí)嚴(yán)格遵循《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》與《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南的通知》中的相關(guān)要求，并主要設(shè)定以下幾方面的構(gòu)建目標(biāo)：（1）達(dá)到設(shè)備與診療數(shù)據(jù)資源共享的信息化目標(biāo)：以上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶動(dòng)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，通過建立信息化互聯(lián)平臺(tái)來消除診療數(shù)據(jù)資源差異，海量更新心腦血管疾病診療數(shù)據(jù)庫及相關(guān)知識(shí)數(shù)據(jù)庫，從而積極促進(jìn)不同級(jí)別醫(yī)院在數(shù)據(jù)資源方面的互聯(lián)互通，加速醫(yī)療資源下沉并達(dá)到資源共享目標(biāo)。（2）達(dá)到上下級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)聯(lián)動(dòng)的目標(biāo)：建立云端協(xié)同的可解釋性智能治療平臺(tái)，完善網(wǎng)絡(luò)智能化醫(yī)療服務(wù)體系?；颊呖筛鶕?jù)居住地情況自愿選擇最具便捷性的醫(yī)療服務(wù)單位，接受相關(guān)心腦檢查措施，不同級(jí)別醫(yī)院應(yīng)用三級(jí)智能平臺(tái)的輔助來完成診斷過程，并通過會(huì)診等方式建立適合的治療方案。（3）達(dá)到制度完善、監(jiān)管有效的構(gòu)建目標(biāo)：構(gòu)建三級(jí)診療新型心腦血管疾病診療服務(wù)裝備時(shí)，明確各成員方所承擔(dān)的義務(wù)與責(zé)任，保障患者的隱私權(quán)益，確保正確、穩(wěn)定的長效運(yùn)行機(jī)制。利用服務(wù)裝備提高醫(yī)患交流并促進(jìn)患者對疾病的認(rèn)識(shí)程度，不斷整合診療數(shù)據(jù)以形成完整的醫(yī)療服務(wù)體系。

1.2.2 基于三級(jí)診療制度新型心腦血管疾病診療服務(wù)裝備的示范應(yīng)用 基于三級(jí)診療制度新型心腦血管疾病診療服務(wù)裝備主要以疾病診斷與治療作為切入點(diǎn)，將臨床病例數(shù)據(jù)與診療平臺(tái)相結(jié)合，通過信息化技術(shù)達(dá)到醫(yī)療資源共享化與診療服務(wù)同質(zhì)化。分診平臺(tái)主要包括數(shù)據(jù)管理、診治服務(wù)與會(huì)診報(bào)告等模塊，依次在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院下屬古城、蘋果園、老山、模式口4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行平臺(tái)示范應(yīng)用，由軟件維護(hù)專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)終端安裝，由相關(guān)醫(yī)院協(xié)助進(jìn)行去隱私、倫理學(xué)等操作，上下級(jí)醫(yī)院設(shè)計(jì)診療設(shè)備包括心動(dòng)圖、腦電圖、監(jiān)護(hù)儀、頸動(dòng)脈超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、心血管計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等。設(shè)置可靠、完善的質(zhì)量保證機(jī)制，要求上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)診療數(shù)據(jù)均能夠滿足檢查質(zhì)量與技術(shù)同質(zhì)化。對云端協(xié)同的可解釋性智能診療平臺(tái)進(jìn)行推廣應(yīng)用，評(píng)估并不斷完善人機(jī)協(xié)同智能診療技術(shù)，并通過微信、社區(qū)電子屏等信息技術(shù)對智能診療服務(wù)進(jìn)行大力宣傳，以促進(jìn)患者對疾病及三級(jí)診療的認(rèn)識(shí)程度。

1.2.3 基于三級(jí)診療制度的新型心腦血管疾病診療服務(wù)裝備的示范應(yīng)用效果 分別記錄4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)用平臺(tái)前后的醫(yī)療設(shè)備與數(shù)據(jù)資源使用情況，評(píng)估平臺(tái)應(yīng)用對診療水平的改善效果。同時(shí)，采用問卷調(diào)查應(yīng)用平臺(tái)期間患者的滿意認(rèn)可程度，其中，患者對臨床診斷結(jié)果與治療效果均高度認(rèn)可為非常滿意；對診斷結(jié)果或治療效果有一項(xiàng)高度認(rèn)可為滿意；對診斷結(jié)果與治療效果的認(rèn)可程度均不高為不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，醫(yī)療設(shè)備與數(shù)據(jù)資源使用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 示范平臺(tái)應(yīng)用前后社區(qū)中心的醫(yī)療設(shè)備與數(shù)據(jù)資源使用情況

以2017年7—12月為示范平臺(tái)應(yīng)用前的觀察階段，此階段4個(gè)社區(qū)中心的醫(yī)療設(shè)備使用率為58.53%，數(shù)據(jù)資源使用率為70.99%；以2018年1—6月為示范平臺(tái)應(yīng)用后的觀察階段，此階段4個(gè)社區(qū)中心的醫(yī)療設(shè)備使用率為84.55%，數(shù)據(jù)資源使用率為90.29%，應(yīng)用示范平臺(tái)前后4個(gè)社區(qū)中心醫(yī)療設(shè)備使用率與數(shù)據(jù)資源使用率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 示范平臺(tái)應(yīng)用對社區(qū)中心診療水平的改善情況以及應(yīng)用期間患者的滿意認(rèn)可程度

示范平臺(tái)應(yīng)用后，4個(gè)社區(qū)中心的診療水平均得到提高，應(yīng)用前患者的診療準(zhǔn)確率為69.93%（4 496/6 429），應(yīng)用后患者的診療準(zhǔn)確率為91.96%（6 081/6 613），應(yīng)用前后診斷準(zhǔn)確率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1 031.395，P＜0.05）。應(yīng)用示范平臺(tái)過程中，患者表示非常滿意3 906例，滿意2 512例，不滿意195例，滿意率為97.05%（6 418/6 613）。

3 討論

目前，我國國家級(jí)協(xié)同診療服務(wù)模式及其相關(guān)評(píng)價(jià)體系仍處于缺失狀態(tài)[5]，受到多方面原因影響國家醫(yī)療資源的協(xié)同難以在大范圍、多地域間廣泛開展[6]，導(dǎo)致不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的臨床診療服務(wù)質(zhì)量存在較大差異[7]。本項(xiàng)研究由北京市上地醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院與北京豐盈環(huán)蝕技術(shù)有限公司等共同提出，針對以往難以完善的醫(yī)療資源協(xié)同化問題建立了新的智能診療服務(wù)裝備，主要依從于三級(jí)診療制度，面向心腦血管疾病患者。心腦血管疾病是當(dāng)前臨床常見病與高發(fā)病[8]，疾病罹患人數(shù)眾多致使患者接觸醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同[9]，對該疾病患者采用適合的三級(jí)診療制度能夠保證診治服務(wù)水平的同質(zhì)化，進(jìn)而促進(jìn)國內(nèi)心腦血管疾病診治的全面發(fā)展[10]。研究中應(yīng)用三級(jí)診療服務(wù)裝備示范平臺(tái)后，4個(gè)社區(qū)中心的醫(yī)療設(shè)備使用率提高，并且其數(shù)據(jù)資源使用率亦上升，同示范平臺(tái)應(yīng)用前的醫(yī)療設(shè)備使用率與數(shù)據(jù)資源使用率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表現(xiàn)出采用信息化技術(shù)聯(lián)合服務(wù)平臺(tái)的方式將上級(jí)醫(yī)院診療業(yè)務(wù)延伸，促使基層醫(yī)院對設(shè)備與數(shù)據(jù)的使用率不斷增加，進(jìn)而體現(xiàn)了“基層檢察、上級(jí)診斷”的平臺(tái)核心觀念[11-12]，也保障了診療服務(wù)更具科學(xué)性與合理性。同時(shí)，應(yīng)用示范平臺(tái)后4個(gè)社區(qū)患者的診療準(zhǔn)確率均獲得了提高，其患者滿意認(rèn)可度高達(dá)97.05%，也體現(xiàn)出較好的臨床效果。

綜上所述，構(gòu)建基于三級(jí)診療制度的新型心腦血管疾病診療服務(wù)裝備可提高基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備與數(shù)據(jù)資源使用率，改善基層醫(yī)院診療水平，從而為心腦血管疾病的診治提供積極作用。

表1 示范平臺(tái)應(yīng)用前后4個(gè)社區(qū)中心的醫(yī)療設(shè)備與數(shù)據(jù)資源使用率比較