急診醫(yī)學（Emergency Medicine）是以心肺腦復蘇、創(chuàng)傷、嚴重感染和急性中毒等危重病診治為主要內(nèi)容的新興二級學科，與其他?？葡嗷B透，是理論性和實踐性很強的醫(yī)學專業(yè)課。急診醫(yī)學教學應(yīng)該能夠使醫(yī)學生學習急診醫(yī)學的基本理論、熟悉常用的急救技術(shù)、建立科學的急診臨床思維，從而提高應(yīng)急能力和實際工作能力，為從事急診和其他各學科臨床工作奠定基礎(chǔ)。急診醫(yī)學教學查房作為床旁教學的重要手段，對于培養(yǎng)學生的急診臨床思維，提高崗位勝任力有重要的作用[1-2]。

1 教學查房現(xiàn)狀

急診醫(yī)學與其他學科相互交叉滲透，綜合性強，對學生的知識儲備要求較高。目前的教學查房存在一些誤區(qū)，比如教學查房準備不足，將教學查房等同于醫(yī)療查房，并沒有事先準備病例和進行教學設(shè)計，部分教師查房過程中滔滔不絕的講解，把教學查房當成了小講課，師生交流的機會少，氣氛嚴肅沉悶，沒有調(diào)動所有參加查房的人員的積極性，教學效率不高。個別教學查房忽略了醫(yī)德醫(yī)風的傳幫帶，沒有針對人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通技巧方面的設(shè)計[3-6]，有時達不到預(yù)期的教學效果。中國古代的思想家荀子曾經(jīng)指出：“不聞不若聞之，聞之不若見之；見之不若知之，知之不若行之；學至于行而止矣?！眹庖灿羞@樣的諺語：“Tell me，and I will forget; Show me，and I will remember; Involve me，and I will understand.”這些觀點均認同學習的落腳點在于“行”，“行”不僅是知的來源，也是知的目的。我們根據(jù)急診醫(yī)學的特點，結(jié)合實際教學情況，在教學查房過程中進行啟發(fā)式教學，充分調(diào)動學生的主觀能動性，提高了學生的臨床診療和操作能力、塑造了急診臨床思維，鍛煉了為人處事、溝通協(xié)調(diào)等醫(yī)學人文素養(yǎng)，培養(yǎng)了高素質(zhì)醫(yī)學專門人才。

2 教學查房的概念和主要特點

教學查房是指在臨床帶教老師的組織下，以學生為主的，師生互動的，以真實/模擬病例為教授內(nèi)容并進行歸納總結(jié)、講解分析，以傳授知識和解決問題的臨床教學活動[7]。教學查房應(yīng)選擇典型的或罕見的病例，對照書本上的癥狀、體征等，以問題為基礎(chǔ)，以臨床思維為框架，強調(diào)基礎(chǔ)理論與臨床實踐的結(jié)合，讓學生在患者身上得以體會，了解某個疾病發(fā)生發(fā)展演變的全過程，目的是認識疾病和提高臨床崗位能力[8-9]。

教學查房是教學醫(yī)院履行臨床教學職能的重要手段[10]，能夠規(guī)范培養(yǎng)和全面促進醫(yī)學生掌握病史采集、體格檢查、實驗結(jié)果分析、醫(yī)囑和病志書寫以及與患者的溝通技巧、人文關(guān)懷等臨床工作基本規(guī)范與程序，加深對“三基三嚴”的認識和掌握，提高其臨床思維能力和臨床實踐能力，促進醫(yī)學生把書本知識轉(zhuǎn)變成實際臨床工作能力、促進醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的過渡。教學查房同時是教學師資的綜合教學能力鍛煉和提升的主要媒介，是教師知識面以及臨床技能的展示，能夠培養(yǎng)教師獨立觀察、綜合分析、應(yīng)變處理、口頭表達等工作能力，實現(xiàn)教學相長[11-12]。

3 以“急性有機磷中毒的診治”教學查房為例，探索教學查房設(shè)計

3.1 教學查房背景分析及教學查房設(shè)計思路

3.1.1 教學查房內(nèi)容分析 本教學查房內(nèi)容是培養(yǎng)學生急診臨床思維和解決臨床問題綜合能力的適宜教學內(nèi)容。急性有機磷中毒是急診臨床上常見的中毒性疾病之一，隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們承受的壓力增大，服毒自殺的患者較多，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過程中，也有因為防護不當導致中毒。這類患者如果得不到及時有效的搶救，常常危及生命或者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。急性有機磷農(nóng)藥中毒的機制明確，臨床癥狀典型，有特效的解毒劑，因此學生可以通過學習急性有機磷中毒的診治流程，進而全面掌握所有急性中毒患者的診治流程，以便于提高急救意識和能力，及時挽救更多急性中毒患者的生命。

3.1.2 授課對象的特點分析及針對性教學設(shè)計思路 本課程的授課對象是急診科的見習醫(yī)生，授課已經(jīng)完成了醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識學習，正值從醫(yī)學基礎(chǔ)理論學習過渡到臨床實踐的初期階段，思維活躍，尚未建立全面的急診工作思維，急診臨床經(jīng)驗少，但是對臨床工作好奇，而且迫切希望學會急性中毒的處理流程。

根據(jù)授課對象的特點，本次課進行有針對性的教學設(shè)計如下：

（1） 突出“以患者為中心”和“時間就是生命”的急診理念：選擇典型的臨床病例，強調(diào)對急性中毒的搶救，尤其是洗胃等促進毒物排泄的措施要爭分奪秒，患者的生命就在你的手上，樹立以患者為中心的服務(wù)理念，培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)道德和社會責任感，引起學生好奇，激發(fā)學習動機。

（2）強調(diào)以教師為主導，學生為主體，堅持“理論聯(lián)系實踐”：醫(yī)學是一門實踐性非常強的科學，對于剛剛接觸臨床的學生來說，以教師為主導，學生為主體，采取啟發(fā)式教學，按照疾病發(fā)展的過程，層層深入，逐步展現(xiàn)疾病的全貌，強化培養(yǎng)學生系統(tǒng)的病史采集、規(guī)范的查體和全面的總結(jié)、分析和判斷能力，同時追根溯源，講清每一項臨床表現(xiàn)的理論依據(jù)，培養(yǎng)學生求真務(wù)實的科學態(tài)度。

（3）注重溫故而知新，加強“三基”訓練，鞏固基礎(chǔ)知識：對于課程中涉及的醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識比如有機磷中毒的機理、病情反跳和中間期肌無力綜合征的原因等理論知識進行回顧，加強“三基”訓練，通過提問等使學生有意識的從知識結(jié)構(gòu)中提取相關(guān)的舊知識。

（4）教師率先垂范，注意溝通技巧，強化急診人文關(guān)懷：教學查房屬于床旁教學的一種方式，也是學生向老師學習如何讓接待和處理患者病情的適宜時機，教室在查房中以身作則，態(tài)度和藹，待患者如親人，切實解決患者提出的實際問題，加強急診人文關(guān)懷，為見習醫(yī)生樹立榜樣。

（5）提高“預(yù)防為主”的意識，加強健康宣教，減少中毒事件發(fā)生：急性中毒患者多數(shù)屬于自殺服毒，部分是由于噴灑農(nóng)藥過程中防護不當經(jīng)皮膚或者呼吸道吸收而中毒，因此加強健康宣教，進行心理疏導和防護知識宣傳，強調(diào)預(yù)防為主的意識，盡量減少急性中毒事件發(fā)生。

3.2 教學目標和要求

通過教學設(shè)計，在本次教學查房結(jié)束時，學生需要達到以下目標：

國內(nèi)外學者對鍋爐爐膛的傳熱計算進行了大量研究，提出了多種熱力計算方法和模型[5-7]。本文在蘇聯(lián)熱力計算標準基礎(chǔ)上，充分考慮爐膛形狀對大容量爐膛輻射換熱的影響及輻射熱在傳遞過程中沿射線行程的減弱[8-9]，探究爐膛上部受熱面屏底溫度及煙氣流速等因素變化對660MW超臨界鍋爐各受熱面吸熱量的影響，分析導致四角切圓和對沖燃燒鍋爐燃燒偏差的主要原因，并提出相應(yīng)的解決措施。

（1）在知識層面上，能夠正確說出有機磷中毒的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥的處理與預(yù)防等；（2）在技能層面上，能夠規(guī)范地接診處理急性有機磷中毒患者，具有急性有機磷中毒患者的診斷和鑒別診斷能力；（3）在情感層面上，遇到急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，能夠主動的給予恰當、有效地急救，培養(yǎng)學生醫(yī)學職業(yè)道德和職業(yè)精神，樹立醫(yī)學生的責任意識，增強社會責任感；（4） 在能力培養(yǎng)層面上，通過圍繞急性有機磷中毒患者所展開的層層深入，環(huán)環(huán)相扣的床邊教學，培養(yǎng)學生養(yǎng)成科學的臨床思維和縝密的臨床觀察能力；（5）通過床邊提問，啟發(fā)學生思考，培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維和批判思維，用開闊的思路和積極的態(tài)度探索未知的領(lǐng)域。

3.3 教學查房前準備

教學查房前的準備包括理論知識準備、病例準備、人員和物品準備以及標準化病人的訓練。

（1）理論準備：教師和學生查房前復習急性有機磷中毒相關(guān)理論知識，做好知識儲備；（2）病例準備：查房前選擇病例并做好溝通：臨床表現(xiàn)典型，生命體征平穩(wěn)，溝通順暢，能夠較好配合完成查房工作；（3）人員和物品準備。

3.4 教學重點及難點

3.4.1 教學重點 急性有機磷中毒患者的臨床特點和處理流程是本次教學查房的重點。為了突出重點，針對性的教學設(shè)計如下：

（1）手段保障：實習醫(yī)生現(xiàn)場詢問病史，進行必要的體格檢查，總結(jié)提煉臨床特點，突出重點，便于掌握和記憶；（2） 方法保障：應(yīng)用提問等啟發(fā)的方式，激發(fā)學生學習興趣；（3） 語言藝術(shù)：教學重點內(nèi)容通過語速語調(diào)的變化，適當重復和停頓，借助于肢體語言或者模仿等強調(diào)重點。

3.4.2 教學難點 急性有機磷中毒中間期肌無力綜合征的識別和處理，阿托品化與阿托品中毒的鑒別是本次教學查房的難點。部分急性有機磷農(nóng)藥中毒患者在疾病24～96小時，患者出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌力無力，表現(xiàn)為不能抬頭，上下肢抬舉困難，轉(zhuǎn)動頸部和聳肩無力，一旦出現(xiàn)，則需要機械通氣，處理不及時會危及生命。對于學生來說，及時識別中間期肌無力綜合征比較困難。在有機磷農(nóng)藥中毒的救治過程中，特效解毒劑阿托品的應(yīng)用非常關(guān)鍵，但是需要嚴格把握用法用量，因為需要達到阿托品化，但是又不能出現(xiàn)阿托品中毒，這對于學生來說又是一個難點。

（1） 利用圖片（圖1，圖2）等展示中間期肌無力綜合征的發(fā)病機理，解釋相關(guān)癥狀與體征的關(guān)系，探本溯源，促使學生主動思考和積極探索，化難為易，突破難點，加深學生印象； （2）教師示范檢查屈頸和轉(zhuǎn)頭費力等體征，并讓讓學生當場練習，參與教學，有助于對難點內(nèi)容的掌握；（3） 化繁為簡，將阿托品化的臨床表現(xiàn)簡化為順口溜，便于同學們記憶和掌握。

3.5 教學方法和教學手段

圖1 正常情況下突觸間隙示意圖

圖2 急性有機磷中毒后突觸間隙示意圖

3.5.1 教學方法 （1）講授法：教師通過講授與疾病相關(guān)的基礎(chǔ)理論和相關(guān)知識，對教學內(nèi)容充分有效地表達，突出教學重點和難點；（2）直觀演示法：教師現(xiàn)場演示和講解查體手法，幫助學生掌握要點；（3） 模擬教學法：充分利用標準化病人進行模擬教學，提高學生主動學習的參與意識；（4） 啟發(fā)式教學法：層層設(shè)計問題，環(huán)環(huán)相扣，啟發(fā)和引導學生主動思考。

3.5.2 教學手段 （1） 圖片：突出重點，化解難點，抽象的知識形象化，便于學生理解接受；（2）教師現(xiàn)場演示：幫助學生掌握體格檢查操作要點；（3）教學模型：利用標準化病人，進行模擬教學查房。

3.6 教學查房過程

本次教學查房按照以下順序進行：

（1）介紹查房流程、目的和相關(guān)要求，分配學員的職責和任務(wù)。

（2）與患者或者標準化病人進行溝通，征得同意或配合，患者采取舒適體位。

（3）請1名學員現(xiàn)場詢問病史，其他學生補充，教師根據(jù)實際情況，補充詢問遺漏的重要病史?？疾鞂W生采集病史能力并糾正錯誤。

（4）請1名學員進行針對性的體格檢查，其他學員補充，教師根據(jù)實際情況，補充檢查對于患者診斷或者鑒別診斷有意義的體征（包括陰性體征）。考察學生體格檢查能力并糾正錯誤。

（5）請助教匯報患者的主要檢查結(jié)果。

（6）助教講述患者就診時的主要體征，然后引導1名學生總結(jié)患者的臨床特點，診斷和鑒別診斷（鍛煉學生的臨床思維）。教師強調(diào)急性有機磷中毒的臨床表現(xiàn)，包括M樣癥狀和N樣癥狀；教師講授有機磷農(nóng)藥進入體內(nèi)的三種途徑；教師提問有機磷農(nóng)藥中毒后為什么會出現(xiàn)上述表現(xiàn)呢？即有機磷中毒的機制；教師講授急性有機磷農(nóng)藥中毒的鑒別診斷。

（7）教師講授急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的治療原則；強調(diào)中毒后洗胃的注意事項；強調(diào)阿托品化的指征以及阿托品化與阿托品中毒的鑒別。

（8）提問：患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？引出反跳和中間期肌無力綜合征。

（9） 總結(jié)課程，布置作業(yè)，與患者或標準化病人溝通并致謝。

3.7 教學效果評價方案

在教學過程中采取階段性回顧總結(jié)和適時互動提問的方式，檢驗學生對重點知識的掌握情況；教學查房后，根據(jù)本次課的教學重點和教學難點，設(shè)計20道選擇題，通過微信進行測試，學生輸入學號分別進行答題，教師對學生提交的答案進行分析，檢驗學生學習效果的同時，根據(jù)學生掌握情況適時調(diào)整和不斷完善教學設(shè)計。

4 教學查房效果討論

教學查房時，按照啟發(fā)式教學的思路進行教學設(shè)計，堅持“以教師為主導，以學生為主體”的教學理念，遵循學生思維規(guī)律，層層深入，環(huán)環(huán)相扣，引人入勝，有助于學生積極參與教學活動和接受教學內(nèi)容[13-14]。

憑借突觸間隙的示意圖片化解教學難點，將抽象的知識形象化，提高學生的接受能力。在教學查房過程中，允許學生出錯，對于部分體格檢查操作（學生做地不標準的或者沒有掌握的）由教師現(xiàn)場演示和講解，幫助學生掌握查體操作要點，學生印象深刻。

啟發(fā)式教學是教學查房過程中既切實可行又行之有效的教學方法，教師把主要精神和時間放在激發(fā)學生的學習興趣上，在“導”字上下功夫，“精講”上動腦筋，使學生始終處于自覺、積極的心態(tài)之中，營造了民主和諧、愉悅的課堂教學氣氛，教師摒棄了“滿堂灌”的傳統(tǒng)做法，通過教師的設(shè)問、啟導，不僅調(diào)動了學生思維的積極性，讓學生敢于發(fā)表不同的見解，在民主討論的基礎(chǔ)上獲得新知。

教學查房過程中，在傳授知識和技能的同時，注重學生能力的培養(yǎng)，全面提高綜合素質(zhì)。醫(yī)學是一門實踐性非常強的學科，教學過程中注重急診臨床思維的建立，強調(diào)治病救人的理念，培養(yǎng)學生的職業(yè)道德和職業(yè)精神[15]。比如查體前搓手、捂聽診器、查體后蓋被子等有意識進行人文關(guān)懷方面的示范和引領(lǐng)。為了檢驗學生的學習效果，在教學過程中反復進行總結(jié)和提問，以檢驗學習效果，觀察學生的面部表情等，及時發(fā)現(xiàn)學生不理解的內(nèi)容，課后根據(jù)學生對本單元知識的掌握情況進一步完善教學設(shè)計。

“教無定法，貴在得法”。在今后的教學查房活動中，為了提高教學質(zhì)量，應(yīng)該繼續(xù)根據(jù)教學內(nèi)容和授課對象，進行有針對性的教學設(shè)計，不斷探索新的教學手段，在傳授知識的同時注重學生能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高。