目前醫(yī)學(xué)教育的模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝C醫(yī)學(xué)為載體、以培養(yǎng)醫(yī)生核心能力為導(dǎo)向的終身教育模式。住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)也是這種教育模式的一個(gè)體現(xiàn)。2013年12月國(guó)務(wù)院7部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)建立國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。這是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重要的國(guó)家政策，對(duì)提高我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍水平具有重大意義。住院醫(yī)師這一特定階段是醫(yī)療系統(tǒng)人才培養(yǎng)及醫(yī)院衛(wèi)生管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生提高臨床技能、成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路[1]。如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成效是非常關(guān)鍵的，因我國(guó)住培尚處于起步階段，尚沒有完全成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒[2]。教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的重要內(nèi)容和培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才的重要環(huán)節(jié)[3]，是培養(yǎng)醫(yī)師臨床診療思維能力和臨床實(shí)踐能力的有效途徑[4]，主要是針對(duì)實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)，可以解決醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生熟悉臨床工作基本程序，培養(yǎng)縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。文章以心房顫動(dòng)為例來初步探討教學(xué)查房在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2017年1—12月參加中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院心內(nèi)科臨床規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究對(duì)象，隨機(jī)分為教學(xué)查房組（42人）及對(duì)照組（40人）。對(duì)兩組理論考試、臨床技能考核成績(jī)及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組學(xué)員均選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，其中教學(xué)查房組男性的比例為14.3%，女性比例為85.7%，非內(nèi)科專業(yè)的人員比例為11.9%，內(nèi)科人員比例為88.1%，一、二、三年級(jí)人數(shù)分別為26、9、7人；對(duì)照組男性的比例為12.5%，女性比例為87.5%，非內(nèi)科專業(yè)的人員比例為10%，內(nèi)科人員比例為90%，一、二、三年級(jí)人數(shù)分別為24、11、5人。兩組學(xué)員在年級(jí)、性別及專業(yè)構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。輪轉(zhuǎn)時(shí)間為12周，帶教教師為我科有住院醫(yī)師規(guī)培化培訓(xùn)帶教資質(zhì)的高年資主治醫(yī)師及副教授。

1.2 帶教方法

教學(xué)查房組采用規(guī)范的教學(xué)查房法帶教。以心房顫動(dòng)為例，帶教教師在教學(xué)查房前兩天提供當(dāng)周教學(xué)查房病例的基本信息、必要的輔助檢查、診斷及治療情況，提出教學(xué)查房重點(diǎn)（如何篩查房顫栓塞高危患者）、難點(diǎn)（抗凝治療與出血平衡）、教學(xué)目標(biāo)（掌握房顫臨床表現(xiàn)及治療原則）及預(yù)習(xí)問題。帶教教師以該病例為基礎(chǔ)提出問題，如心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)、房顫的危害、心電圖特點(diǎn)、鑒別診斷，房顫的治療原則，控制房顫心室率的藥物種類及其適應(yīng)人群，轉(zhuǎn)律的方法及注意事項(xiàng)，如何篩查房顫栓塞高?；颊撸鼓委煹乃幬锓N類及用藥注意事項(xiàng)，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)如何平衡，房顫治療的新進(jìn)展等。帶教老師提前與患者溝通保證其配合教學(xué)查房。住院醫(yī)師提前熟悉病例詢問患者病史、查體，了解患者疾病診療經(jīng)過，結(jié)合教師提供的最新疾病診治指南針對(duì)課前問題尋找答案并提出下一步必要的輔助檢查及治療方案。教學(xué)查房當(dāng)日，住院醫(yī)師脫稿匯報(bào)病史，在病房進(jìn)行專科查體，帶教教師對(duì)病史匯報(bào)情況進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)，對(duì)查體手法進(jìn)行糾錯(cuò)并給予正確示范?；氐绞窘淌矣懻摚簩?duì)住院醫(yī)師進(jìn)行課前預(yù)留問題的隨機(jī)抽查，其他學(xué)員進(jìn)行必要的補(bǔ)充及更正。帶教教師結(jié)合實(shí)際病例，根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱要求進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，以學(xué)員為主體，教師為輔，幫助學(xué)員充分調(diào)動(dòng)積極性，對(duì)提出的問題進(jìn)行充分討論。在心內(nèi)科培訓(xùn)的12周內(nèi)，教學(xué)查房組按照教學(xué)安排進(jìn)行6次心內(nèi)科常見疾病、多發(fā)疾病的教學(xué)查房活動(dòng)，每?jī)芍苓M(jìn)行一次，包括急性心肌梗死、高血壓病、心房顫動(dòng)、慢性心力衰竭、原發(fā)性心肌病、急性心肌炎。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床輪轉(zhuǎn)帶教方法，對(duì)照組每名住院醫(yī)師指派一名主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師帶教，按照診治流程常規(guī)收治患者，進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療查房及日常診療活動(dòng)，不進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)查房。

1.3 評(píng)價(jià)方法

輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行四項(xiàng)出科考試，由考核小組統(tǒng)一進(jìn)行，分為閉卷理論考試、臨床技能操作考核，滿分均為40分，醫(yī)患人文化服務(wù)及溝通能力測(cè)試，滿分10分，護(hù)理人員對(duì)學(xué)員工作能力的評(píng)價(jià)滿分10分。自制住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)的滿意度問卷，請(qǐng)學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，項(xiàng)目包括提高自主學(xué)習(xí)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床分析處理問題能力、提高臨床操作技能、培養(yǎng)溝通能力，以李克特5級(jí)評(píng)分制分為很滿意、基本滿意、一般、不滿意、非常不滿意進(jìn)行考核，問卷總分最低5分，最高25分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，李克特選項(xiàng)用非參數(shù)檢驗(yàn)分析（Mann-Whitney test），P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)對(duì)比

教學(xué)查房組理論考試成績(jī)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但教學(xué)查房組學(xué)員臨床技能操作考核、護(hù)理人員對(duì)學(xué)員工作能力的評(píng)價(jià)測(cè)試、溝通及人文化服務(wù)成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），具體見表1。

2.2 兩組教學(xué)效果評(píng)價(jià)

通過對(duì)李克特5級(jí)評(píng)分制滿意度問卷調(diào)查分析，教學(xué)查房組規(guī)培學(xué)員認(rèn)為規(guī)范的教學(xué)查房在培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床工作能力、提高溝通技巧方面均有明顯效果，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

3 討論

3.1 規(guī)范的教學(xué)查房提高了規(guī)培住院醫(yī)師的核心能力

醫(yī)學(xué)教育是終身的教育，住院醫(yī)師的本科理論學(xué)習(xí)只是打開了醫(yī)學(xué)殿堂的大門，畢業(yè)后還要進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐和知識(shí)學(xué)習(xí)，也就是繼續(xù)教育。臨床實(shí)踐和臨床思維能力的培養(yǎng)也一直是高等醫(yī)學(xué)教育的核心和重點(diǎn)。臨床教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力，使其順利向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變[5]。

我們基地的規(guī)培住院醫(yī)師約50%是在讀碩士研究生，其余30%～40%是在基層工作時(shí)間較短的本科或?qū)？漆t(yī)學(xué)院校畢業(yè)學(xué)生，還有約10%的社會(huì)學(xué)員，學(xué)員的工作時(shí)間通常不足3年，他們的實(shí)際臨床工作能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足規(guī)范診療的要求。因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)更加注重提高住院醫(yī)師解決臨床實(shí)際問題的能力[6]，使學(xué)員們能夠進(jìn)行規(guī)范的診斷治療，提高臨床工作能力，同時(shí)培養(yǎng)其自學(xué)能力及創(chuàng)新能力，創(chuàng)新是每個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者的責(zé)任[7]，使學(xué)生掌握好在今后的工作中如何進(jìn)一步學(xué)習(xí)完善自己、最終成為合格的臨床醫(yī)生，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

規(guī)范的教學(xué)查房有助于學(xué)生潛能的發(fā)揮[8]，提高規(guī)范性是提高教學(xué)查房質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。我們的研究顯示心內(nèi)科教學(xué)查房對(duì)學(xué)員的臨床操作能力及臨床溝通、人文化服務(wù)能力均有顯著提高，通過護(hù)理人員的評(píng)價(jià)也顯示了教學(xué)查房使規(guī)培學(xué)員獲得更多護(hù)理人員對(duì)其工作能力的認(rèn)可。教學(xué)查房作為重要的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，恰當(dāng)?shù)赝ㄟ^臨床典型的實(shí)際病例，更好地把醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，為規(guī)培學(xué)員提供規(guī)范診療的具體實(shí)施方法，培養(yǎng)其臨床思維能力；同時(shí)，觀察組學(xué)員對(duì)教學(xué)安排滿意度更高，在培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床處理分析問題能力、培養(yǎng)臨床思維、提高溝通技巧方面均高于對(duì)照組，說明以學(xué)員為主的教學(xué)模式，更好地調(diào)動(dòng)了規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性，互動(dòng)的教學(xué)啟發(fā)了學(xué)員們的思考，培養(yǎng)了其自學(xué)能力，使其快速掌握臨床學(xué)習(xí)方法；通過教學(xué)查房，學(xué)員也能夠更好地了解心內(nèi)科專業(yè)領(lǐng)域的最新診療進(jìn)展；而在規(guī)范教學(xué)活動(dòng)中帶教老師進(jìn)行的糾錯(cuò)和指導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)操作示范等，使學(xué)員掌握規(guī)范的操作手法，技能測(cè)試也顯示教學(xué)查房組學(xué)員有更好的實(shí)際操作能力，同時(shí)也培養(yǎng)了正確的臨床思維。教學(xué)組的學(xué)員在考核時(shí)也體現(xiàn)出了更好的溝通能力和人文化服務(wù)精神。所有這些教學(xué)查房活動(dòng)達(dá)到的益處也滿足了對(duì)住院醫(yī)師規(guī)培的目標(biāo)。因此相比于傳統(tǒng)帶教方式，規(guī)范教學(xué)查房能更好的提高住院醫(yī)師核心能力。

3.2 教學(xué)相長(zhǎng)，規(guī)范教學(xué)查房提高教學(xué)質(zhì)量及教師的能力

盡管教學(xué)查房以學(xué)生為主體，但是帶教老師要在教學(xué)查房中做引導(dǎo)，在整個(gè)教學(xué)過程中對(duì)學(xué)員能夠起到糾錯(cuò)、指導(dǎo)、示范的作用，實(shí)際上是對(duì)帶教教師提出了更高的要求，提高指導(dǎo)教師帶教能力，是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。同時(shí)精準(zhǔn)醫(yī)療、循證醫(yī)學(xué)也對(duì)臨床醫(yī)師提出更高要求[11]。規(guī)范的教學(xué)查房主要包括以下幾方面：要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)精心選擇典型病例[12]，規(guī)范技能操作，病史詢問、病歷書寫的指導(dǎo)糾錯(cuò)，輔助檢查解讀，診斷與鑒別診斷，新進(jìn)展，對(duì)提出問題的討論，規(guī)范化的治療方案等。帶教老師作為臨床醫(yī)生，不僅要完成自己的臨床工作，還有對(duì)教學(xué)查房進(jìn)行精心準(zhǔn)備，書寫教案，完成查房前準(zhǔn)備，跟患者進(jìn)行溝通，還要針對(duì)學(xué)員設(shè)計(jì)課程及討論問題，規(guī)范指導(dǎo)技能操作及診斷治療方案，同時(shí)掌握該領(lǐng)域的新進(jìn)展，為學(xué)員提供參考資料文獻(xiàn)指導(dǎo)等，這就要求帶教老師具備扎實(shí)的臨床理論及操作技能，并能把理論和實(shí)際病例有機(jī)結(jié)合起來，同時(shí)統(tǒng)籌好臨床工作和教學(xué)時(shí)間，并且不斷學(xué)習(xí)相應(yīng)領(lǐng)域的新進(jìn)展。而在這種規(guī)范的教學(xué)查房活動(dòng)中，一方面提高了教學(xué)質(zhì)量，另一方面通過教學(xué)相長(zhǎng)的方式，提高了帶教老師的臨床工作能力及教學(xué)能力。

表1 兩種考核成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩種考核成績(jī)比較（分，±s）

組別 理論考試 臨床技能操作 溝通及人文化服務(wù) 護(hù)理人員的評(píng)價(jià)教學(xué)查房組（n=42） 31.93±2.71 31.88±2.24 8.40±0.83 8.93±0.60對(duì)照組（n=40） 31.88±3.58 29.85±2.40 7.58±0.87 8.03±0.62 t值 0.183 3.954 4.415 6.706 P值 0.854 0.000 0.000 0.000

表2 兩組教學(xué)效果比較（分，±s）

表2 兩組教學(xué)效果比較（分，±s）

組別 提高自主學(xué)習(xí)能力 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 提高臨床分析處理問題能力 提高臨床操作技能 培養(yǎng)溝通能力教學(xué)查房組（n=42） 4.74±0.50 4.50±0.60 4.62±0.54 4.79±0.47 4.74±0.50對(duì)照組（n=40） 4.15±0.53 4.23±0.53 4.13±0.56 4.03±0.48 4.10±0.63 z值 4.909 2.309 3.814 5.975 4.616 P值 0.000 0.021 0.000 0.000 0.000

3.3 教學(xué)查房中存在的問題及注意事項(xiàng)

雖然作為教學(xué)醫(yī)院，我院推行的規(guī)范化教學(xué)查房也取得了很好的效果，但仍存在一些問題及需要注意的事項(xiàng)：（1）教學(xué)查房前準(zhǔn)備還要進(jìn)一步完善：提前公布教案，老師精心選擇典型病例、準(zhǔn)備好討論的問題，以學(xué)生為主導(dǎo)，避免變成小講課。要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，充分利用多種輔助教學(xué)手段使臨床教學(xué)查房更加多樣化[13]，如多媒體、音頻、視頻、手術(shù)錄像、微信平臺(tái)等調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣及培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。督促學(xué)生充分準(zhǔn)備，查閱文獻(xiàn)和新進(jìn)展，在討論中積極發(fā)言，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，達(dá)到教學(xué)效果。（2）注重臨床思維的培養(yǎng)：結(jié)合臨床實(shí)例進(jìn)行分析討論，闡明推理過程。有針對(duì)性的提出診斷依據(jù)、鑒別診斷的要點(diǎn)，必要的輔助檢查，先簡(jiǎn)后繁、由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的原則。（3）病歷書寫和實(shí)際操作的重點(diǎn)糾錯(cuò)指導(dǎo)：電子化病例系統(tǒng)的應(yīng)用，導(dǎo)致病歷中復(fù)制粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，住院醫(yī)生不動(dòng)腦思考。教師要按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真糾錯(cuò)指導(dǎo)。注重基本體格檢查，規(guī)范操作手法，教師要對(duì)陽(yáng)性體征進(jìn)行確認(rèn)，示范操作規(guī)范準(zhǔn)確。教學(xué)查房中學(xué)員實(shí)際動(dòng)手操作，更容易暴露出其不足之處，有利于對(duì)基本功的培養(yǎng)，杜絕一切診斷依賴輔助檢查做法，要為規(guī)培學(xué)員今后的工作打下規(guī)范診療的基礎(chǔ)。（4） 建立全方位的合理考核評(píng)價(jià)體系：除了常用的筆試和操作考試外，豐富培訓(xùn)考核的內(nèi)容和形式，如將帶教醫(yī)師、護(hù)士、同行、患者等對(duì)學(xué)員的主觀評(píng)價(jià)納入考核內(nèi)容，有利于培訓(xùn)質(zhì)量的提升[14]。（5）人文精神的培養(yǎng)：醫(yī)生治療的是“人”而不單是“病”，治療的前提是對(duì)人的尊重，對(duì)生命的敬畏。關(guān)愛、尊重、保護(hù)患者是人文關(guān)懷的核心內(nèi)容[15]。一切的診療行為都要體現(xiàn)人文化關(guān)懷，注意維護(hù)患者的生命尊嚴(yán)、生命質(zhì)量和生命價(jià)值，培養(yǎng)學(xué)員同理心和良好的醫(yī)德，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中立德樹人，使我們的醫(yī)生真正成為值得生命相托之人。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生、青年醫(yī)生成為合格臨床醫(yī)師的重要過渡階段，而規(guī)范的教學(xué)查房在住院醫(yī)師規(guī)培中是不可或缺的重要教學(xué)手段，通過這種教學(xué)活動(dòng)切實(shí)地提高了住院醫(yī)師的規(guī)范化診療能力、實(shí)際的臨床操作技能，培養(yǎng)了住院醫(yī)師臨床思維和自學(xué)能力、溝通交流能力和人文化精神，隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入，教學(xué)查房中教學(xué)手段的多樣化應(yīng)用，規(guī)范的教學(xué)查房在提高整體住院醫(yī)師的臨床綜合能力，使其為成為高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才中會(huì)發(fā)揮更大的積極作用。