鄭孝東，陳文軍，吳 平，趙 航

精索靜脈曲張是男性青年的常見病，也是部隊(duì)執(zhí)勤戰(zhàn)士的多發(fā)病。因患側(cè)陰囊的墜脹不適，常影響戰(zhàn)士的執(zhí)勤與訓(xùn)練，嚴(yán)重者會引起不育癥[1]。我院2017-01至2018-01采用亞甲藍(lán)染色標(biāo)記精索淋巴管，并行保留淋巴管的腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療左側(cè)精索靜脈曲張15例，術(shù)后效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例均為武警執(zhí)勤戰(zhàn)士，年齡18～28歲，平均22.4歲。所有患者均有左側(cè)陰囊墜脹不適，查體符合左側(cè)精索靜脈曲張Ⅲ度，均經(jīng)彩色多普勒超聲明確診斷且排除繼發(fā)性精索靜脈曲張，術(shù)前均行精液常規(guī)檢查。

1.2 方法 麻醉成功后左陰囊前側(cè)7號針頭經(jīng)皮穿刺至睪丸鞘膜腔內(nèi)，注入亞甲藍(lán)注射液1 ml。5 min后在髂前上棘內(nèi)側(cè)三橫指，自內(nèi)環(huán)向外上方取平行于腹股溝韌帶小切口長2～3 cm，切開皮膚及皮下組織，剪開腹外斜肌鍵膜，撐開肌層，將腹膜反折推向內(nèi)上方后暴露精索血管，剪開精索內(nèi)筋膜。可見被亞甲藍(lán)染色的淋巴管及擴(kuò)張的精索靜脈，靜脈1～3支不等，淋巴管更細(xì)，染色深，容易分辨(圖1)。游離精索靜脈，剔除保留深染的淋巴管及精索內(nèi)動脈，將靜脈鉗夾切斷并雙重結(jié)扎。若術(shù)中無法辨別精索內(nèi)動脈，則提起精索血管確認(rèn)無輸精管后集束鉗夾切斷并雙重結(jié)扎精索血管兩斷端，逐層縫合手術(shù)切口。

圖1 精素靜脈曲張患者被亞甲藍(lán)染色的淋巴管

1.3 觀察指標(biāo) 收集相關(guān)數(shù)據(jù)，對術(shù)前及術(shù)后3個月精液質(zhì)量進(jìn)行分析對比。

1.5 結(jié)果 15例均成功施行了保留淋巴管的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時(shí)間18～32 min，平均26.1 min。無陰囊水腫及鞘膜積液，無陰囊疼痛，無陰囊色素沉著，無其他明顯并發(fā)癥。術(shù)后3個月所有患者行門診隨訪，陰囊墜脹不適均明顯好轉(zhuǎn)。隨訪時(shí)行精液檢查，與術(shù)前對比有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 精索靜脈曲張術(shù)前及術(shù)后精液變化情況比較

2 討 論

精索靜脈曲張是部隊(duì)青年官兵的常見病，Ⅰ度及Ⅱ度精索靜脈曲張，可穿彈力內(nèi)褲進(jìn)行干預(yù)防治[2]，對病情較重癥狀明顯的Ⅲ度患者，外科手術(shù)是治療原發(fā)性精索靜脈曲張的有效方法。精索內(nèi)靜脈在內(nèi)環(huán)處常匯合為1～2支靜脈與精索內(nèi)動脈伴行進(jìn)入腹膜后。經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以準(zhǔn)確結(jié)扎靜脈，減少經(jīng)腹股溝途徑漏扎分支、誤傷精索內(nèi)動脈及輸精管等風(fēng)險(xiǎn)。此手術(shù)操作簡單，手術(shù)切口小，且手術(shù)不經(jīng)過腹腔，并發(fā)癥少，適合在部隊(duì)基層醫(yī)院開展。

睪丸和附睪的淋巴回流形成深淺兩叢。淺淋巴管叢位于睪丸內(nèi)鞘膜臟層的內(nèi)面，深叢位于睪丸和附睪實(shí)質(zhì)內(nèi)，集成4～6條淋巴管，在精索內(nèi)與血管伴行，通過腹股溝管進(jìn)入腹膜后間隙，上升進(jìn)入腎動脈發(fā)起平面的主動脈旁淋巴結(jié)和主動脈前淋巴結(jié)[3]。由于精索淋巴管纖細(xì)，且緊鄰精索靜脈，常難以辨別區(qū)分，導(dǎo)致術(shù)中損傷或一并被結(jié)扎，引起術(shù)后淋巴回流不暢，導(dǎo)致陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、陰囊疼痛等并發(fā)癥[4]。而且阻斷淋巴回流，會影響精子活力、精子密度及精子形態(tài)[5]。

Goldstein等[6]1992年首次報(bào)道，在28名青少年精索靜脈曲張Palomo術(shù)前實(shí)施亞甲藍(lán)染色辨別主要精索淋巴管，可以防止術(shù)后睪丸鞘膜積液及陰囊疼痛等并發(fā)癥。為系統(tǒng)評價(jià)活性藍(lán)淋巴管染色在精索靜脈結(jié)扎術(shù)中的作用，魯騁洲等將5個隨機(jī)對照試驗(yàn)納入系統(tǒng)評價(jià)，共計(jì)352個病例，隨訪6個月～2年，結(jié)果顯示活性藍(lán)染色可以顯示淋巴管并給予保護(hù)，雖然對精索靜脈曲張復(fù)發(fā)無明顯作用，但卻降低了術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生，且經(jīng)濟(jì)、安全。 丁強(qiáng)紅等[7]報(bào)道120例精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中將1%亞甲藍(lán)2 ml注入睪丸鞘膜腔內(nèi)，術(shù)后精液異常的明顯改善，提示保留淋巴管的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可防止術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生，同時(shí)可以明顯改善精液質(zhì)量。劉穎等[8]也報(bào)道了經(jīng)陰囊穿刺亞甲藍(lán)染色淋巴管行保留淋巴管的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)中清晰染色了淋巴管，減少了術(shù)后鞘膜積液并發(fā)癥的發(fā)生。

傳統(tǒng)的腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)無需特殊設(shè)備，適合部隊(duì)基層醫(yī)院開展，但因精索淋巴管的顏色與周圍組織難以區(qū)分，且管腔細(xì)小，肉眼難以分辨，極易導(dǎo)致?lián)p傷，甚至誤扎。腔鏡對精索血管和淋巴管有更高的分辨率，術(shù)中導(dǎo)致淋巴管損傷的可能性要小于傳統(tǒng)的腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，但仍存在精索淋巴管損傷的可能性。多數(shù)部隊(duì)基層醫(yī)院因條件限制無法開展腔鏡手術(shù)，這對術(shù)中精確辨別淋巴管提出了更高要求。經(jīng)陰囊穿刺睪丸鞘膜腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)染色淋巴管，術(shù)中能清晰顯示淋巴管，與傳統(tǒng)的腹膜后手術(shù)或腔鏡手術(shù)相比，對淋巴管更易辨別，減少了術(shù)中對淋巴管的損傷，降低了術(shù)后鞘膜積液及陰囊水腫并發(fā)癥的發(fā)生率，是簡單有效的方法。但本組病例較少，缺少對照研究，且隨訪時(shí)間不長，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行長期隨訪和對照研究。