苑海春，種 鐵，薛玉泉

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephroscope lithoipsy, PCNL)被廣泛用來(lái)治療復(fù)雜的腎結(jié)石及輸尿管上段較大或粘連型結(jié)石，具有損傷小、康復(fù)快、療效確定等優(yōu)勢(shì)[1]。該手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、毗鄰臟器受損、結(jié)石殘留、出血等。如何評(píng)估PCNL手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提前預(yù)測(cè)手術(shù)效果，一直是泌尿外科學(xué)者關(guān)注的核心。為此學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)了很多評(píng)分分級(jí)系統(tǒng)[2-8]，較為經(jīng)典的有S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)[2]，Guy腎結(jié)石分級(jí)法[3]。本研究旨在比較S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分與Guy腎結(jié)石分級(jí)對(duì)PCNL結(jié)石清除率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，為PCNL術(shù)前評(píng)估方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01至2017-12確診為腎結(jié)石，并在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受PCNL的住院患者，術(shù)前分別行S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分和Guy分級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)持外院CT檢查結(jié)果，術(shù)前未于第二附屬醫(yī)院行雙腎CT掃描；(2)結(jié)石已進(jìn)入輸尿管上段；(3)術(shù)前已留置腎造瘺管；(4)PCNL二期手術(shù)；(5)患側(cè)腎臟曾做過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)放或腔鏡治療。最終146例PCNL患者納入研究。男105例(71.9%)，女41例(28.1%)；年齡21～80歲，平均(50.0±12.4)歲；左腎結(jié)石81例(55.5%)，右腎結(jié)石65例(44.5%)。依照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA評(píng)分分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)患者的體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)程度預(yù)先分級(jí)，Ⅰ級(jí)116例，Ⅱ23例，Ⅲ7例。

1.2 S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng) 具體內(nèi)容為：(1)最大橫截面積S(size):為腎臟CT平掃中最大橫截面積上長(zhǎng)與寬的乘積，分為4檔：0～399 mm、400～799 mm、800～1599 mm、≥1600 mm，依次賦值1～4分。(2)穿刺通道長(zhǎng)度T(tract length)：代表從結(jié)石中心點(diǎn)至皮膚的距離，為CT掃描中 0°、45°和90°測(cè)量線的平均值，≤100 mm賦值1分，>100mm賦值2分。(3)梗阻水平O(obstruction)：用腎積水程度表示，沒(méi)有或輕度積水賦值1分，中度或重度積水賦值2分。(4)累及腎盞個(gè)數(shù)N(number of involved calices)：分3檔，1個(gè)、2～3個(gè)、鹿角形結(jié)石依次賦值1～3分。(5)結(jié)石硬度E(essence)：用CT值表示，≤950 Hu賦值1分，>950 Hu賦值2分。

1.3 Guy腎結(jié)石分級(jí)法 Ⅰ級(jí)：腎中、下盞或腎盂中間單個(gè)結(jié)石，腎臟解剖正常。Ⅱ級(jí)：腎上盞單個(gè)結(jié)石；腎臟結(jié)構(gòu)正常合并多個(gè)結(jié)石；腎臟結(jié)構(gòu)異常合并單個(gè)結(jié)石。Ⅲ級(jí)：腎臟結(jié)構(gòu)異常合并多個(gè)結(jié)石；腎盞憩室合并結(jié)石；部分鑄型結(jié)石。Ⅳ級(jí)：完全鑄型結(jié)石；脊柱變形、脊髓受損合并腎結(jié)石。

1.4 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉成功，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入膀胱鏡，直視下向術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)置F6號(hào)輸尿管導(dǎo)管入腎盂，向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液充盈腎盂。留置輸尿管導(dǎo)管后將F16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)接袋引流。更換為俯臥體位，重新消毒鋪無(wú)菌巾。B超定位后，一般從腋后線第11肋間或12肋下進(jìn)針。B超引導(dǎo)下向目標(biāo)腎盞穿刺，取出針芯有藍(lán)染尿液流出，迅速插入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，根據(jù)具體情況，一般擴(kuò)張至16～22 F，最后放入削皮鞘，建立工作通道。放入腎鏡檢查腎盂、腎盞黏膜，結(jié)石狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)腎積膿則留置造瘺管，擇期手術(shù)。使用氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石擊碎并鉗夾較大結(jié)石，流水沖出較小結(jié)石，最后查找有無(wú)結(jié)石殘留。如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血或患者不能耐受手術(shù)，則終止手術(shù)。

術(shù)后通常留置F6雙J形輸尿管導(dǎo)管，腎盂內(nèi)插入腎造口管，接袋引流。術(shù)后3～4 d行泌尿系腹部X線平片或泌尿系彩超檢查，如有較大殘留結(jié)石(≥8 mm)則于術(shù)后一周原通道行Ⅱ期手術(shù)；如殘留結(jié)石較小(4～8 mm)或無(wú)殘留結(jié)石，尿色轉(zhuǎn)清后拔除造瘺管，根據(jù)不同情況采取體外碎石術(shù)或藥物治療。出院后1～3個(gè)月復(fù)診泌尿系腹部X線片或泌尿系B超明確有無(wú)結(jié)石殘留，依照結(jié)果提出治療建議。如無(wú)明顯結(jié)石殘留，表面麻醉下行膀胱鏡雙J管取出術(shù)。

1.5 結(jié)石清除狀況判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后3～4 d泌尿系腹部X線平片來(lái)判斷，術(shù)前腹部X線平片陰性或CT值<950 Hu者，加做泌尿系彩超。腹部X線平片治療側(cè)上尿路內(nèi)沒(méi)有高密度斑，或高密度斑點(diǎn)直徑<4 mm為無(wú)結(jié)石殘留；腹部X線平片發(fā)現(xiàn)上尿路內(nèi)高密度斑點(diǎn)且直徑≥4 mm為有結(jié)石殘留。彩超判斷標(biāo)準(zhǔn)與腹部平片相同。

2 結(jié) 果

2.1 腎結(jié)石清除率 146例患者結(jié)石清除率為73.97%。根據(jù)術(shù)后腹部X線平片或B超復(fù)查結(jié)果分為無(wú)結(jié)石殘留組(108例，73.97%)和有結(jié)石殘留組(38例，26.03%)。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位、ASA分級(jí)、穿刺部位、通道寬度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間S.T.O.N.E.評(píng)分和Guy分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組腎結(jié)石患者術(shù)前資料比較

2.2 S.T.O.N.E.評(píng)分 本研究患者S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分分布于5～11分，5～11分患者分別有4、17、31、35、31、23、5例，5～11分患者結(jié)石清除率分別為100.00%、88.24%、87.10%、88.57%、61.29%、43.48%、40.00%，不同分值間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.385，P=0.000)。整體來(lái)看隨著評(píng)分上升，結(jié)石清除率明顯降低。S.T.O.N.E.評(píng)分與清除率的相關(guān)性分析，r=-0.893，P=0.007。相對(duì)危險(xiǎn)度OR=2.033，95%CI：1.469～2.814，P=0.000。ROC曲線(圖1)下面積為0.748，95%CI: 0.655～0.842，P=0.000。最佳閾值為8.5分，靈敏度73.7%，特異度71.3%。

2.3 Guy分級(jí) Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)59例，Ⅲ級(jí)56例，Ⅳ級(jí)9例。結(jié)石清除率分別為Ⅰ級(jí)90.91%，Ⅱ級(jí)84.75%，Ⅲ級(jí)64.29%，Ⅵ級(jí)22.22%，不同分級(jí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.103,P=0.000)。隨著等級(jí)增高，結(jié)石清除率呈顯著下降趨勢(shì)。Guy分級(jí)與結(jié)石清除率的相關(guān)系數(shù)r=-1.000，呈顯著負(fù)相關(guān)。相對(duì)危險(xiǎn)度OR=3.205，95%CI：1.813～5.667，P=0.000。ROC曲線(圖1)下面積為0.715，95%CI: 0.619～0.811，P=0.000。最佳閾值為2.5分，靈敏度71.1%，特異度64.8%。兩種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.41，P=0.52)。

圖1 PCNL術(shù)后結(jié)石清除率S.T.O.N.E.和Guy分級(jí)的POC曲線比較

3 討 論

目前，PCNL已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的理想辦法之一，該方法具備損傷小、并發(fā)癥輕、適應(yīng)證寬等優(yōu)勢(shì)。但對(duì)手術(shù)效果的預(yù)測(cè)缺乏有效的術(shù)前評(píng)估方法。目前被臨床醫(yī)師廣泛采用的有Guy結(jié)石分級(jí)法和S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)。2011年，Thomas等[3]設(shè)計(jì)了Guy結(jié)石分級(jí)法，該方法著重研究了結(jié)石的數(shù)量、在腎內(nèi)的分布和腎臟解剖因素對(duì)手術(shù)效果和結(jié)石清除率的影響，其把腎結(jié)石劃分為四個(gè)等級(jí)，用來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)石的清除率。2013年，Okhunov等[2]研發(fā)的S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)是以CT掃描圖像為依據(jù)，包含結(jié)石最大截面積、經(jīng)皮腎通道距離、梗阻狀態(tài)、累及腎盞數(shù)量、結(jié)石密度五個(gè)方面內(nèi)容，量化腎臟結(jié)石的復(fù)雜水平，反映手術(shù)難度，用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除率。臨床醫(yī)師進(jìn)行了大量研究，證實(shí)兩種方法都具有臨床應(yīng)用價(jià)值，但兩種方法又都存在各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[9-12]。尋找最主要的影響因素，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的評(píng)估方案是臨床醫(yī)師奮斗的目標(biāo)。哪一種方法的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高，實(shí)用性更強(qiáng)目前尚無(wú)定論。

王笑山[13]通過(guò)對(duì)343例PCNL患者進(jìn)行分析，探討Guy分級(jí)與S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，AUC分別為0.673和0.742，P<0.05，S.T.O.N.E.評(píng)分具有更高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。林劍峰等[14]回顧性分析了97例PCNL術(shù)后病歷資料，繪制S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線得出曲線下面積為0.804，特異度為74.4%，靈敏度為75.9%；Guy分級(jí)曲線下面積為0.865，靈敏度72.4%，特異度92.3%；認(rèn)為兩種方法的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性和靈敏度相似，Guy分級(jí)的特異度優(yōu)于S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)。鐘締等[15]對(duì)222例接受PCNL術(shù)的腎結(jié)石患者進(jìn)行前瞻性研究，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行了Guy分級(jí)和S.T.O.N.E.評(píng)分，兩種方法均與結(jié)石清除率有關(guān)聯(lián)，OR值分別為2.197和2.194，繪制ROC曲線，對(duì)比兩種方法的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，AUC分別為0.784和0.715，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。潘俊等[16]回顧性分析156例接受PCNL患者資料，對(duì)比S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy分級(jí)預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)兩種方法的AUC分別為0.750和0.773，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.608)。劉亮程等[17]對(duì)137例PCNL病例資料同時(shí)進(jìn)行改良Guy分級(jí)、S.N.E.評(píng)分及SHA.LIN評(píng)分，結(jié)果表明，改良Guy分級(jí)、S.N.E.評(píng)分及SHA.LIN評(píng)分的AUC分別為0.727、0.715和0.706，三者之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，PCNL術(shù)后結(jié)石清除率S.T.O.N.E.評(píng)分預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.748，95%CI: 0.655～0.842，P=0.000，以8.5為閾值，S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)效能最高，預(yù)測(cè)結(jié)石殘留靈敏度達(dá)73.7%，特異度可達(dá)71.3%。Guy分級(jí)預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.715，95%CI: 0.619～0.811，P=0.000，最佳閾值為2.5分，靈敏度71.1%，特異度64.8%。S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)與Guy分級(jí)對(duì)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與鐘締等[15]，潘俊等[16]，劉亮程等[17]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)與Guy分級(jí)對(duì)PCNL術(shù)后結(jié)石清除率都具有中等水平預(yù)測(cè)價(jià)值，均可應(yīng)用于臨床評(píng)估。本研究為單中心研究，病例數(shù)量不多，亦可能存在選擇性偏倚，因此還需要多中心，大樣本對(duì)比研究。