陳 兵，張玉峰，吳長金

關(guān)于缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素和致病機(jī)制還沒有完全闡明。目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素有高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、酗酒等；明確的主要致病機(jī)制為血管動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上栓子的堵塞和凝血功能異常引起的血小板聚集，進(jìn)而使血管堵塞，血流中斷[1]。在凝血功能的檢測中，血栓彈力圖(thrombelastograph，TEG) 利用血栓彈力圖儀描記血液凝固全過程，廣泛應(yīng)用于檢測凝血過程中的血小板、凝血因子、纖維蛋白原的變化，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地了解血液的狀態(tài)[2]。為了解TEG對(duì)軍隊(duì)干部高凝狀態(tài)的評(píng)估，觀察TEG與腦梗死致病危險(xiǎn)因素的關(guān)系，進(jìn)而判斷TEG在預(yù)防腦梗死中的作用，本研究比較了健康體檢者和腦梗死患者的TEG結(jié)果，同時(shí)本研究觀察了我院干部病房200名急性腦梗死的軍隊(duì)干部的危險(xiǎn)因素和TEG指標(biāo)，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-01至2017-07我院干部病房住院的急性腦梗死的軍隊(duì)干部200例為軍干組，另選取軍隊(duì)體檢干部200例為對(duì)照組，軍干組男158例，女42例，年齡(73.30±9.33)歲；對(duì)照組男172例，女28例，年齡(73.07± 11.53)歲；兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。 全部病例參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)，入組標(biāo)準(zhǔn) ：(1)年齡>50歲者；(2)病程在1周以內(nèi)者；(3)無嚴(yán)重的心、肺功能不全者；(4)有獨(dú)立的日常生活能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯肝、腎功能損害者；(2)有嚴(yán)重貧血或血液病者；(3)有自身免疫病史者；(4)有惡性腫瘤病史者。所有入組者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 研究方法 軍干組和對(duì)照組患者均清晨空腹靜脈采血，血液樣本使用Thrombelastograph Analyzer TEG-5000測定，試劑為高嶺土，不用任何激動(dòng)劑，自動(dòng)描記檢測TEG。一般步驟嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。數(shù)據(jù)由儀器自動(dòng)生成，主要包括反應(yīng)時(shí)間 (R值): 反映參加凝血過程所有凝血因子的綜合作用; 凝固時(shí)間 (K值) 反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時(shí)的共同作用結(jié)果; 凝固角 (α角): 反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時(shí)的共同作用結(jié)果; 血栓最大幅度 (MA值) : 反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄兩組患者的性別、年齡、吸煙(每日超過10支)、酗酒(平均每日白酒超過250 ml)、飲茶(每日超過200 ml)、失眠(每日睡眠時(shí)間少于7 h)、高鹽飲食(每日食鹽量超6 g)、日飲水量不足(每日少于500 ml)、超負(fù)荷工作(每日工作超8 h)及TEG的檢測指標(biāo)(R值、K值、α角、MA值)等。

2 結(jié) 果

2.1 TEG分析結(jié)果 軍干組TEG 指標(biāo)明顯異常，主要表現(xiàn)為 R、K 值減小， MA 值增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，顯示存在血液高凝狀態(tài); 對(duì)照組 TEG 各項(xiàng)指標(biāo)均正常，與軍干組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表 1)。

表1 兩組急性腦梗死患者TEG結(jié)果比較

2.2 單因素分析 軍干組吸煙、酗酒、失眠、超負(fù)荷工作與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)，高鹽飲食、腦卒中家族史等項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組急性腦梗死患者危險(xiǎn)因素構(gòu)成比較 (n=200)

2.3 Logistic多因素回歸分析 將8個(gè)危險(xiǎn)因素引入條件Logistic回歸分析，由標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)的大小可以看出，危險(xiǎn)因素依次為吸煙、腦卒中家族史、酗酒、高鹽飲食,飲茶為保護(hù)因素(P<0.05，表3)。

表3 軍隊(duì)干部腦梗死危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織稱，缺血性腦血管病是導(dǎo)致死亡的第二大原因，也是導(dǎo)致中老年殘疾及生活質(zhì)量下降的第三大原因，其中血管動(dòng)脈硬化和栓子脫落阻塞占重要地位。因此凝血、纖維蛋白的功能紊亂及血小板功能活化是卒中的重要致病因素[3]。TEG用微量全血檢測血小板、凝血因子、纖維蛋白原、纖溶系統(tǒng)和其他細(xì)胞成分之間的相互作用。提供有關(guān)整個(gè)凝血過程的資料并能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，準(zhǔn)確提供患者的凝血概況[4]。楊婧等[5]研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者中存在R值縮短,α角增大,MA值升高，TEG敏感性高于常規(guī)凝血檢測,可動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血全過程,及時(shí)識(shí)別腦梗死患者血凝狀態(tài)的異常,及時(shí)給予有針對(duì)性的治療。本研究表1軍干組TEG的結(jié)果為 R、K 值減小， MA 值增大，顯示急性腦梗死患者存在血液的高凝狀態(tài)，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。

本研究所觀察的軍隊(duì)體檢干部和軍隊(duì)干部腦梗死患者均為與作戰(zhàn)指揮相關(guān)的在職或離職的軍事干部，這些體檢人員平時(shí)工作時(shí)間多超過8 h，承受精神壓力大，經(jīng)常熬夜，急性腦梗死危險(xiǎn)因素中吸煙、酗酒、失眠、日工作時(shí)間超8 h的患者所占比例均高于體檢干部。同時(shí)急性腦梗死患者與體檢者相比TEG指標(biāo)的 R、K 值減小， MA 值增大，說明血液存在高凝狀態(tài)。這些危險(xiǎn)因素可能造成的血液高凝狀態(tài)，可以在TEG上有所反映。最后，當(dāng)軍隊(duì)干部有以上危險(xiǎn)因素時(shí)，筆者主張定期監(jiān)測TEG，以便有針對(duì)性地預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

目前，公認(rèn)的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、卒中家族史、吸煙等，其中涉及生活方式的統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)因素只有吸煙，無論年齡、性別及卒中類型，吸煙與卒中的發(fā)生均呈正相關(guān)關(guān)系[6]。本研究進(jìn)一步對(duì)其他生活方式進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，各危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死的影響大小依次為吸煙、腦卒中家族史、飲酒、高鹽飲食,飲茶為保護(hù)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素，而且有資料顯示吸煙時(shí)間愈長，數(shù)量愈多，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)愈大。但本組資料對(duì)此缺乏足夠證據(jù)，可能與50歲以上干部中的腦梗死患者不重視吸煙，而沒有發(fā)現(xiàn)與疾病的關(guān)聯(lián)。Safiri等[7]通過大量試驗(yàn)證實(shí)煙霧中的一氧化碳可能是患者產(chǎn)生缺氧癥狀的重要誘發(fā)因素，故吸煙可能促使了內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，可能是腦梗死發(fā)病的重要機(jī)制之一。其次，在本研究中酗酒與腦梗死的OR值為2.16，與 文獻(xiàn)[8]研究發(fā)現(xiàn)在中國酗酒與腦梗死的OR值為1.32報(bào)道一致。有研究發(fā)現(xiàn)，酗酒是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與酒的種類及飲酒時(shí)間有關(guān)，但適量飲酒對(duì)腦卒中的預(yù)防有一定益處，可能的機(jī)制是適量飲酒可以升高高密度脂蛋白，降低凝血因子活性及血小板聚集性，大量飲酒則產(chǎn)生相反的效果[9，10]。

高鹽飲食一直以來就是心腦血管病的危險(xiǎn)因素，隨著食鹽量的增加，腦梗死的發(fā)生隨之增加，在女性腦梗死患者中更為突出，低鹽飲食能有效減少心腦血管病的發(fā)生。鈉對(duì)調(diào)節(jié)血液容量、血壓、滲透平衡和PH是必需的，但過量攝入食鹽會(huì)導(dǎo)致體液潴留和血壓升高。Feng等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用藥物降低血壓的同時(shí)，控制食鹽的攝入量，可以更好地抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，平均降低收縮壓2.7 mmHg，降低了11%的腦梗死發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中家族史OR值達(dá)到2.5，表明為強(qiáng)危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)[6]對(duì)40例患者進(jìn)行對(duì)照研究，腦卒中家族史OR值達(dá)到2.68，表明在臨床工作中，卒中家族史是腦梗死的統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)因素。另外，Eguchi等[12]指出失眠是高血壓患者未來卒中事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是那些患有腦卒中的患者。睡眠時(shí)間<7.5 h與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)(OR=2.21，P=0.003)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飲茶是腦卒中的保護(hù)因素，長期飲茶可以降低血壓，調(diào)節(jié)血脂，降低血糖，減少動(dòng)脈硬化的形成，還可以減輕體重，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能，通過這些作用都可以減少腦卒中的發(fā)生。Shen等[13]也研究發(fā)現(xiàn)飲茶與卒中呈負(fù)相關(guān)，OR值為0.87。

綜上所述，本研究通過TEG檢測顯示軍隊(duì)干部急性腦梗死患者存在高凝狀態(tài)，并且吸煙、酗酒、高鹽飲食等危險(xiǎn)因素會(huì)影響血液的高凝狀態(tài)，可以通過TEG的檢測發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)。積極識(shí)別、確認(rèn)和消除腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防這類疾病有重要的意義。對(duì)于軍隊(duì)干部采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提倡健康的飲食和生活方式，如戒煙禁酒，低鹽飲食，多飲茶，從社會(huì)心理及生活習(xí)慣等多方面減少這些危險(xiǎn)因素的影響，對(duì)軍隊(duì)干部避免或減少缺血性腦卒中的發(fā)生有重要意義。