楊登峰，楊偉兵, 王志遠(yuǎn), 趙光輝

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)生率具有逐年上升趨勢，其病情進(jìn)展造成的膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自21世紀(jì)以來，關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療取得了顯著的進(jìn)步，尤其是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)的運(yùn)用，為該類疾病的治療提供了新思路[1]。既往術(shù)后出血量及引流量是骨外科醫(yī)師圍手術(shù)期安全性評價的主要指標(biāo)，往往忽視了術(shù)中、術(shù)后組織間隙外滲、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積留血液因溶血作用造成的血紅蛋白流失，即隱性失血[2]。張穩(wěn)等[3]報道稱隱性失血對術(shù)后感染、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等具有顯著的影響，因此探尋隱性失血量增加的危險因素對降低圍手術(shù)期隱性失血量具有十分重要的意義。Tsukeoka等[4]報道稱TKA術(shù)后隱性失血與患者自身因素以及手術(shù)因素等有關(guān)。本研究進(jìn)行TKA術(shù)后隱性失血的多因素Logistic回歸分析，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險進(jìn)行全面評估，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月—2017年6月于漢中市中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科和西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會醫(yī)院膝關(guān)節(jié)外科行TKA治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者143例，計算所有患者術(shù)后隱性失血量。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)聯(lián)合歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)藥物保守治療無效后同意行TKA手術(shù)；(3)未合并腫瘤、骨質(zhì)疏松等其他病理性骨??；(4)單側(cè)TKA手術(shù)；(5)術(shù)中血壓無明顯波動；(6)手術(shù)前后無凝血功能障礙；(7)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前Hb<100 g/L；(2)手術(shù)部位有外傷史、手術(shù)史；(2)手術(shù)前后丟失血液>1 000 ml者；(3)術(shù)后因其他疾病死亡者。143例患者男63例，女80例；年齡45～78(56.45±6.56)歲；病程6～12(8.12±1.21)年；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎33例，骨性關(guān)節(jié)炎110例。

1.2 方法

1.2.1 隱性失血計算：隱性失血量參照Gross方程計算[6]：術(shù)前血容量(PBV)×2(術(shù)前Hct-術(shù)后3 d Hct)/(術(shù)前Hct+術(shù)后3 d Hct)，PBV計算參照Nadler公式計算[7]：k1×(身高)3+k2×體質(zhì)量+k3，其中，男性患者k1、k2、k3分別為0.366 9、0.032 2、0.604 1，女性患者分別為0.356 1、0.033 1、0.183 3。圍術(shù)期失血總量=總失血量+自體引流血回輸量+異體輸血量；隱性失血量=圍術(shù)期失血總量-術(shù)后引流量-術(shù)中失血量。

1.2.2 影響因素分析：參照相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合醫(yī)院具體情況調(diào)查影響因素，包括性別、年齡、BMI、疾病類型、手術(shù)側(cè)別、麻醉方式、止血帶使用情況、止血帶壓力、輸血類型、低分子肝素、氨甲環(huán)酸使用情況、手術(shù)時間、術(shù)后體位等。單因素分析患者上述指標(biāo)術(shù)后隱性失血量，采用多因素Logistic回歸分析TKA術(shù)后隱性失血增加的獨(dú)立危險因素。

1.3 質(zhì)量控制 經(jīng)課題組討論，查閱文獻(xiàn)并結(jié)合筆者醫(yī)院具體情況確定影響因素項目；所有手術(shù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨外科醫(yī)師完成；術(shù)后影像學(xué)檢查假體位置及固定良好；調(diào)查人員均為科室實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師，經(jīng)相關(guān)病理知識、統(tǒng)計學(xué)知識培訓(xùn)合格后參與調(diào)查；所有病例資料從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)取并保證資料完整。

2 結(jié) 果

2.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后隱性失血單因素分析 單因素分析顯示，不同年齡、止血帶使用情況、輸血類型、低分子肝素、氨甲環(huán)酸使用情況、手術(shù)時間、術(shù)后體位等術(shù)后隱性失血量比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同性別、BMI、疾病類型、手術(shù)側(cè)別、麻醉方式等術(shù)后隱性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 TKA術(shù)后隱性失血增加的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，不同輸血類型(OR=2.234，95%CI0.435～7.656)、止血帶使用情況(OR=2.554，95%CI0.732～9.875)、低分子肝素使用情況(OR=2.743，95%CI0.546～8.876)、術(shù)后體位(OR=2.487， 95%CI0.342～10.342)、氨甲環(huán)酸使用情況(OR=3.043，95%CI0.545～9.467)是TKA術(shù)后隱性失血量增加獨(dú)立危險因素，見表2。

3 討 論

TKA圍手術(shù)期失血量大一直是影響其手術(shù)安全性的主要因素，患者術(shù)后通常出現(xiàn)貧血現(xiàn)象，需要自體血回輸或庫存血輸注用以改善，術(shù)后失血增加了感染、固定不良等并發(fā)癥發(fā)生幾率，吳強(qiáng)等[8]報道稱產(chǎn)生上述狀況與隱性失血具有緊密的聯(lián)系，認(rèn)為圍手術(shù)期總失血量中隱性失血量占到50%以上。目前關(guān)于發(fā)生隱性失血的病理機(jī)制尚未明確，Prieto等[9]認(rèn)為，術(shù)中、術(shù)后組織間隙外滲、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積留血液是造成隱性

表1 143例TKA術(shù)后隱性失血單因素分析

表2 TKA術(shù)術(shù)后隱性失血多因素Logistic回歸分析

失血的主要原因。石士平等[10]報道，圍手術(shù)期對紅細(xì)胞采用放射性同位素標(biāo)記，結(jié)果顯示術(shù)后收到標(biāo)記的紅細(xì)胞大量進(jìn)入組織間隙，無法參與到體循環(huán)，引起血紅蛋白水平降低。關(guān)于隱性失血的計算方法經(jīng)過了一段時間的發(fā)展，1980年首次提出采用Hct計算紅細(xì)胞循環(huán)血量的數(shù)學(xué)公式， Gross在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展， 1983年采用圍手術(shù)期平均Hct對循環(huán)血量進(jìn)行計算，并確定線性方程，即Gross方程。既往國內(nèi)外關(guān)于隱性失血風(fēng)險增加的報道主要集中在患者自身因素以及手術(shù)因素方面[11]。

本研究調(diào)查患者圍手術(shù)期病歷資料，采用多因素Logistic回歸分析確定TKA術(shù)后隱性失血增加的獨(dú)立危險因素，結(jié)果顯示不同輸血類型、低分子肝素使用情況、止血帶使用情況、術(shù)后體位、氨甲環(huán)酸使用情況均會導(dǎo)致TKA術(shù)后隱性失血量增加。關(guān)于止血帶的使用時機(jī)一直存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為降低手術(shù)出血應(yīng)在手術(shù)開始時使用止血帶，宋子衛(wèi)等[12]報道稱假體安裝時使用止血帶患者術(shù)中出血量顯著高于手術(shù)開始時使用止血帶(P<0.05)，而前者隱性失血為(454.56±34.34)ml，后者為(586.34±43.21)ml，與本研究結(jié)果一致，但2組總失血量差異不顯著。使用止血帶本身對肌肉神經(jīng)等組織尚不會形成不可逆影響，但仍存在再灌注與缺氧問題，延長止血帶使用時間對缺血性、機(jī)械性的組織損傷難以有效避免[13]。而組織間隙外滲、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積留血液的隱性失血對TKA預(yù)后的影響更加嚴(yán)重。

自體血回輸與異體血輸入是手術(shù)補(bǔ)血的主要途徑，而王珅等[14]報道顯示未洗滌自體血回輸后其中紅細(xì)胞大量變形，導(dǎo)致回輸后貧血狀態(tài)的改善較為局限，直接導(dǎo)致隱性失血量增多情況出現(xiàn)。未使用低分子肝素與氨甲環(huán)酸導(dǎo)致隱形失血量增加的機(jī)制大致相同，低分子肝素與氨甲環(huán)酸在TKA術(shù)后的使用主要起到抗凝以降低下肢深靜脈血栓(DVT)形成的作用，而一旦出現(xiàn)DVT，患者下肢發(fā)生靜脈血液回流障礙，出現(xiàn)血流淤滯情況，加之TKA手術(shù)期間微血管的損傷，造成隱性失血量的增加[15]。Wang 等[16]報道術(shù)后6 h 進(jìn)行屈髖30°、屈膝70°的體位擺放能夠顯著降低隱性失血量，與本研究術(shù)后體位是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后隱性失血量增加獨(dú)立危險因素結(jié)果相一致。其原因在于屈髖30°、屈膝70°體位擺放使下肢輕度屈膝屈髖，下肢腘靜脈等靜脈張力降低，保證靜脈回流順暢，從而關(guān)節(jié)腔以及滲至組織間隙血液量減少，降低隱性失血量[17]。王國強(qiáng)等[18]報道關(guān)于TKA術(shù)后隱性失血量增加的危險因素還包括性別與年齡，認(rèn)為男性患者截骨面積較大，老年者自身營養(yǎng)代謝不良均會增加TKA術(shù)后隱性失血量，而本研究不同性別失血量差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究納入病例相對較少有關(guān)，待后期擴(kuò)大樣本量再做深入研究。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

楊登峰、趙光輝：實(shí)驗(yàn)設(shè)計，實(shí)驗(yàn)實(shí)施，論文撰寫，文章審校；楊偉兵、王志遠(yuǎn)：進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評估