郭團茂，行艷麗，曹偉寧，馬航，朱海云，楊蘭

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)，是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，由外傷等因素導(dǎo)致髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，以腰腿痛、下肢麻木、無力為主的一種臨床綜合征，影響患者的正常生活和工作，嚴重者因病致殘喪失勞動能力[1]。有資料顯示[2]，10%～15%的腰腿痛患者病因為椎間盤突出，因此LDH是最常見的脊柱退變性疾病。臨床上絕大部分患者可以保守治療，但仍有10%的患者需手術(shù)治療。目前，由于手術(shù)方式選擇不當，患者術(shù)后康復(fù)不理想極為常見。因此如何選擇最佳手術(shù)方式成為醫(yī)務(wù)人員和患者最為關(guān)心的問題[3-4]?，F(xiàn)比較微創(chuàng)手術(shù)、單純髓核摘除術(shù)及椎間植骨融合+內(nèi)固定術(shù)用于治療LDH的中期臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧并分析2010年1月—2014年2月陜西省咸陽市中心醫(yī)院脊柱外科行微創(chuàng)手術(shù)、單純髓核摘除術(shù)及椎間植骨的腰椎間盤突出癥患者162例的臨床資料，患者均具有典型的腰痛伴下肢放射痛，行腰椎X線、椎間隙CT平掃，經(jīng)腰椎MR確診。腰椎間盤突出位于L3～S1，脊柱發(fā)育無畸形、無手術(shù)史，無強直性脊柱炎和嚴重的內(nèi)科病史。根據(jù)隨訪資料分為3組：微創(chuàng)組54例：男31例，女23例；年齡25～53(43.90±3.75)歲；病程6～54(25.70±3.44)月；L4/L5突出27例，L5/S1突出20例，2個節(jié)段或L3/L4者7例；單純髓核摘除減壓組(單純組)52例：男35例，女17例；年齡31～59(44.80±1.34)歲；病程6～72(26.10±5.96)月； L4/L5突出21例，L5/S1者25例，2個節(jié)段或L3/L4者6例；椎間融合內(nèi)固定組(融合組)56例：男38例，女18例；年齡28～60(45.10±3.96)歲；病程6～80(27.30±4.63)月；L4/L5突出24例，L5/S1者21例，2個節(jié)段或L3/L4者11例。3組患者的性別、年齡、病程等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均經(jīng)3個月以上保守治療，效果不明顯或繼續(xù)加重。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉， 俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機透視定位手術(shù)節(jié)段，采用后側(cè)入路。微創(chuàng)手術(shù)(微創(chuàng)組)：棘旁切口2～4 cm，微創(chuàng)通道擴大術(shù)野，半環(huán)切除上位椎板下部，進入椎管，探查神經(jīng)根并給予保護，環(huán)切突出的椎間盤組織，若有神經(jīng)根管狹窄，磨除部分骨質(zhì)，減壓神經(jīng)根，鹽水沖洗并縫合傷口。 單純髓核摘除減壓術(shù)(單純組)：取后正中切口3～4 cm，從棘突一側(cè)暴露病變節(jié)段，用咬骨鉗開一1 cm×1 cm骨窗，顯露神經(jīng)根及突出椎間盤組織，直視下保護神經(jīng)根并切除突出髓核，神經(jīng)根管及側(cè)隱窩無狹窄后沖洗傷口，留置引流管，縫合傷口。椎間植骨融合+內(nèi)固定術(shù)(融合組)：取正中切口5～8 cm，向兩側(cè)分離至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，保留小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。在C型臂X線機透視指引下植入4枚椎弓根釘，全椎板減壓，暴露突出的椎間盤；摘除突出的髓核，處理好椎間隙，植入大小合適的Cage和松質(zhì)骨骨粒，C型臂X線機透視見融合器位置良好后，連接兩側(cè)鈦棒并加壓鎖緊，沖洗，留置引流管，縫合傷口。3組患者均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)。3組患者術(shù)后常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水治療，24～48 h后拔除引流管，預(yù)防性使用抗生素治療；術(shù)后2～4 d可在腰圍保護下適當下床活動，3個月后去除腰圍。

1.3 觀測指標 統(tǒng)計患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及住院總費用；評價術(shù)前、出院時及末次隨訪的JOA評分、MacNab 療效及預(yù)后情況。

1.4 療效評價標準 采用JOA腰痛疾患療效評分標準[5]，評價膀胱功能、日常生活動作、體征、自覺癥狀4個指標，評分越高，功能恢復(fù)越好。改良 MacNab 療效評價[6-7]，可分為：優(yōu)、良、可、差4個等級。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。以(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件包進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間數(shù)據(jù)行單因素方差分析，使用LSD(最小顯著差數(shù)法)行兩兩比較；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 3組患者性別、年齡、病程、髓核突出節(jié)段等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者基線資料比較

表2 3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間與住院費用比較

2.2 臨床觀察指標比較 3組患者手術(shù)均順利。3組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用比較， 微創(chuàng)組優(yōu)于單純組優(yōu)于融合組(P均<0.01)，見表2。

2.3 JOA及改良 MacNab 療效評價比較 出院后門診復(fù)查或電話隨訪術(shù)后的恢復(fù)情況，隨訪時間18～72(41.8±6.7)個月。3組患者出院時及終末隨訪時JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。3組改良MacNab 療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且微創(chuàng)組優(yōu)于其他2組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.006，P=0.007)，見表4。

表3 3組患者隨訪JOA改善情況比較分)

表4 3組患者終末隨訪改良 MacNab 療效比較 [例(%)]

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪，微創(chuàng)組復(fù)發(fā)并進行2次手術(shù)者15例，復(fù)發(fā)率27.78%；單純組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率11.54%；融合組復(fù)發(fā)并再手術(shù)7例，復(fù)發(fā)率12.50%。微創(chuàng)組的復(fù)發(fā)率高于單純組 (χ2/P=4.397/0.036)也高于融合組(χ2/P=4.010/0.045)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥手術(shù)目的是解除髓核對神經(jīng)組織的壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。腰椎間盤髓核摘除術(shù)作為經(jīng)典的LDH手術(shù)，目前仍在臨床應(yīng)用，解決了很多腰椎間盤突出患者的病痛，大部分學(xué)者認為應(yīng)該盡量多的去除變性髓核，以保證手術(shù)療效[8-9]。鮑達等[10]認為：摘除髓核可以減小椎間盤內(nèi)部壓力，使椎間盤結(jié)構(gòu)得以保存，減緩術(shù)后椎間盤的退行性改變。然而傳統(tǒng)椎間盤切除術(shù)，很難將髓核全部摘除干凈，殘留的髓核進而刺激外周神經(jīng)末梢而導(dǎo)致疼痛。大樣本研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)術(shù)后會出現(xiàn)慢性軸性腰痛，椎間盤突出復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。一項隨訪研究表明，有10%的患者LDH術(shù)后仍存在腰痛[11]。此外，LDH患者中再手術(shù)率為7.9%[12-13]。因此，單純髓核摘除減壓術(shù)的臨床療效難以令人滿意。

椎板減壓、椎間融合內(nèi)固定術(shù)相對經(jīng)典手術(shù)而言，盡可能完全摘除椎間盤，融合椎間隙，椎弓根螺釘三維固定脊柱，是治療LDH尤其是復(fù)雜性腰椎間盤突出癥的可靠手術(shù)方式。大部分學(xué)者認為脊柱椎體間即刻穩(wěn)定性是患者近期療效的保證，椎體的高融合率和接近正常的椎間隙高度是患者遠期療效的保證[14]。在本項研究中，隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率接近于經(jīng)典的髓核摘除術(shù)(P>0.05)，也表明椎間融合+內(nèi)固定術(shù)對于根除腰椎間盤突出癥效果良好。但是隨訪時間增加，發(fā)現(xiàn)融合導(dǎo)致腰椎運動節(jié)段生理功能喪失，加速相鄰節(jié)段病變[15-16]，因而腰椎融合術(shù)適應(yīng)證極其嚴格。隨著現(xiàn)代顯微外科的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術(shù)對脊柱生物力學(xué)影響小，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，成為脊柱外科的發(fā)展方向。

本結(jié)果提示微創(chuàng)組的復(fù)發(fā)率較高，但出血量、手術(shù)時間、住院時間與住院費用等方面優(yōu)勢較明顯；改良 MacNab 療效評價比較，微創(chuàng)組優(yōu)于單純組及融合組；但3組患者的JOA術(shù)后評分基本一致。經(jīng)過比較，認為微創(chuàng)手術(shù)相較開放性手術(shù)明顯減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間，對背部肌肉及軟組織損傷小，破壞脊柱穩(wěn)定性較少，較多地恢復(fù)了脊柱的生理功能，而且費用相對低，操作靈活簡便，術(shù)后患者康復(fù)較快，阿片類止痛藥物使用少，存在的潛在并發(fā)癥也相對較少，對于患者來說更容易接受，醫(yī)生也便于操作，是治療LDH患者首選的術(shù)式。

綜上所述，盡管本研究因隨訪時間較短，還需要增加隨訪時間和擴大樣本量來更好地評估臨床效果。但是本結(jié)果表明腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，中期效果以微創(chuàng)手術(shù)較好，但復(fù)發(fā)率高，對于復(fù)雜的LDH患者，應(yīng)結(jié)合腰椎疾病，嚴格掌握適應(yīng)證，進行融合內(nèi)固定手術(shù)，臨床要綜合考慮手術(shù)治療的方式。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

郭團茂：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文審核；行艷麗、曹偉寧、馬航：收集資料，分析試驗數(shù)據(jù)，論文撰寫；朱海云：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；楊蘭：進行統(tǒng)計學(xué)分析，論文修改