宋江福

摘要：隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，航空器數(shù)量、航空線路都在不斷增加，空管系統(tǒng)逐漸具備先進而完善的軟、硬件設(shè)施，但因管制員人因失誤造成的不安全事件還是時有發(fā)生。據(jù)此，基于事件系統(tǒng)理論，通過事件強度、時間和空間對管制員人因不安全事件進行分析，并提出影響力模型。

關(guān)鍵詞：管制員;事件系統(tǒng)理論;不安全事件;人因失誤

中圖分類號：TB文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2019.04.094

1引言

空中交通管制員的主要工作職責是促進空中交通有序運行，避免航空器與航空器、航空器與障礙物之間相撞。管制員根據(jù)管制區(qū)域的不同可分為塔臺管制員、進近管制員和區(qū)調(diào)管制員，管制員的日常工作是通過無線電與飛行員進行通話交流，管制員向飛行員發(fā)出指令，飛行員向管制員匯報航空器飛行相關(guān)信息。同時，管制員也需要全程監(jiān)控航空器的飛行狀態(tài)，對發(fā)出的每個指令進行實時跟蹤，保持高度集中的注意力應(yīng)對一切突發(fā)事件。國際民航組織針對管制員日常工作操作有嚴格的規(guī)范，比如與飛行員通話指令內(nèi)容的標準性，以及復(fù)淞、復(fù)聽的規(guī)范，防止管制員日常工作中出現(xiàn)人因失誤。

事件系統(tǒng)理論（Event System Theory， EST）是由Morgeson提出，他認為事件具有事件強度、事件時間和事件空間三個屬性。事件是由一系列實體之間的相互作用造成，事件也具有時間與空間和不同實體間的交互作用。事件總是發(fā)生在多層次的組織中，多層次組織中的實體在不同時間與空間中影響事件的發(fā)展。本文通過收集大量管制員不安全事件，運用EST進行分析事件的整個過程，旨在得出造成空管不安全事件的主要原因，并提出對策與建議。

2管制員不安全事件梳理

通過多渠道收集空管不安全事件，發(fā)現(xiàn)2016年空管系統(tǒng)不安全事件22起，其中3起事件構(gòu)成事故癥候，2017年空管系統(tǒng)不安全事件11起?？v觀這些不安全事件發(fā)現(xiàn)都存在人為因素，其中由工作3-5年的年輕管制員及見習(xí)管制員造成的較多。2016年10月11日虹橋機場因塔臺管制員遺忘飛機飛行動態(tài)，造成兩架客機在跑道距離小于安全距離而形成事故癥候。2017年10月24日銅仁機場因塔臺管制員錯發(fā)指令而造成跑道入侵的不安全事件。

因管制員人因失誤造成的不安全事件主要分為個人原因、機器設(shè)備原因、環(huán)境原因、管理原因四個類別。個人原因主要體現(xiàn)在管制員的“錯、忘、漏”。機器設(shè)備原因主要是指空中交通管制工作相關(guān)的各種設(shè)備的配置、完好性、利用率等。環(huán)境原因主要是指空中交通管制區(qū)域的地理環(huán)境和氣象環(huán)境。管理原因主要是指空管機構(gòu)的管理思想、規(guī)章制度、獎懲文化、安全管理、培訓(xùn)機制、排班制度等方面。

3基于EST分析空管不安全事件

隨著科技的發(fā)展，空管系統(tǒng)應(yīng)用成熟的硬件及軟件，近年來發(fā)生空管不安全事件主要是人因失誤造成的。飛行器在空中飛行的速度很快，一旦出現(xiàn)問題，供管制員和飛行員思考解決問題的時間非常有限，甚至等于零，可供選擇的應(yīng)急方式也極其有限。下面結(jié)合EST對空管不安全事件的強度、時間和空間三個特性進行分析。

3.1空管人因不安全事件的強度屬性

發(fā)生嚴重空管事故造成的損失往往是不可估量的，空管系統(tǒng)對安全的重視可謂重中之重?？展芟到y(tǒng)對每每造成的空管不安全事件都會進行討論，分析造成不安全事件的原因，今后要如何改進不造成此類事件發(fā)生，針對造成不安全事件當事人進行處罰并通報批評，嚴懲不貸。

空管不安全事件的強度對每個實體的個人感受是不同的，但客觀層面國家民航局出臺標準將空管不安全事件的嚴重程度劃分為三種。

（1）空中交通管制事故及事故征候。

空中交通管制事故征候是指重要由管制員人因失誤造成飛行事故征候的事件。由于空中交通管制造成空中運行的航空器的縱向間隔、側(cè)向間隔、垂直間隔同時小于規(guī)定的間隔標準，為空中航空器危險接近。如：在航路飛行階段，危險接近是指：縱向間隔小于3公里，側(cè)向間隔小于3公里，垂直間隔8400米（含）以上小于200米，8400米以下小于100米。

（2）空中交通管制嚴重差錯。

空中交通管制嚴重差錯是由于管制員工作上的失誤造成以下情況：飛行取消、備降、返航;航空器在儀表進入著陸時，錯誤地關(guān)閉導(dǎo)航設(shè)備或同時開放同頻雙向?qū)Ш皆O(shè)備，并以次實施管制;指揮航空器在起降過程中違反尾流間隔規(guī)定等。

（3）空中交通管制差錯。

由于空中交通管制工作上的不慎，造成的如：誤將航空器指揮飛向炮射區(qū)、禁區(qū)、危險區(qū)，但進入前得到糾正;值班過程中不填寫進程單等。均為空中交通管制差錯。

3.2空管人因不安事件的時間屬性

空管不安全事件的時間屬性是描述不安全事件發(fā)生所在的時刻。事件時間中有兩個重要概念，一是事件時間延續(xù)性?？展懿话踩录赡茉诙潭虜?shù)秒內(nèi)發(fā)生，而在這發(fā)生不安全事件后在盡可能短的時間進行正確處置，避免不安全事件進一步升級，對空中交通管制員和飛行員都是極大的考驗。第二就是事件發(fā)生的時間點。不安全事件的發(fā)生往往是不能預(yù)測的，具有不確定的特點。管制員一個走神就可能造成遺忘兩個航班飛行的狀態(tài)，從而造成不安全事件。

3.3空管人因不安事件的空間屬性

事件的空間屬性是指事件的起源地及其如何在組織中蔓延。而空管不安全事件的空間起源地主要表現(xiàn)在管制員和機組飛行員之間，直觀來說空管不安全事件是指航空器的飛行狀態(tài)違背常規(guī)狀態(tài)，航空器的操作者是機組飛行員，機組飛行員又受空中交通空管員指揮?？展懿话彩录目臻g屬性具有擴散的特點，空間擴散可以是管制員與管制員之間，管制員到機組飛行員，也可以是飛行員到管制員。

空管不安全事件自管制員與管制員之間擴散。空中交通管制員為防止疲勞上崗，實行較高頻率的換班制度，管制員在與下組管制員交接工作中會存在傳遞信息失真的現(xiàn)象，將有造成差錯事件的可能。管制員分為塔臺、進近與區(qū)調(diào)管制員，航空器飛越區(qū)域后將由不同類型的管制員進行管制工作，如若航班信息標注錯誤，將造成差錯事件的發(fā)生。

空管不安全事件自管制員到機組飛行員擴散。當管制員由于疲勞上崗工作狀態(tài)不佳，個人原因遺忘飛機飛行狀態(tài)，錯誤指揮機組飛行員，飛行員也未及時發(fā)現(xiàn)指令錯誤。管制員在和飛行員溝通的過程中，管制員未能準確傳達指令，飛行員誤聽指令，將造成不安全事件的發(fā)生。

空管不安全事件自機組飛行員到管制員擴散。機組飛行員違規(guī)操作航空器飛行，管制員未及時發(fā)現(xiàn)，也將造成不安全事件的發(fā)生。

3.4空管不安全事件的影響力模型

通過分析空管不安全事件的強度、時間以及空間屬性，本文提出空管不安全事件的影響力模型，如圖1所示。在事件影響力模型中，事件強度直接影響結(jié)果，而事件的時間及空間屬性表現(xiàn)了時間的發(fā)展動態(tài)，包括事件發(fā)生的時間節(jié)點，持續(xù)時間以及擴散方式，其屬性通過與強度之間的交互作用，調(diào)節(jié)強度結(jié)果之間的關(guān)系?？展芟到y(tǒng)發(fā)生不安全事件時，根據(jù)不安全事件等級，對造成不安全事件的當事人進行通報批評并進行相應(yīng)處罰，各個空管單位也將組織案例分析活動，汲取此次不安全事件的教訓(xùn)，從而減少管制員在工作中的人因失誤?？展懿话踩录膹姸纫矊苤茊T工作中的人因失誤造成影響，在今后的研究中將運用劉東學(xué)者關(guān)于事件強度的量表運用實證研究的方法深入研究討論。

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