,

隨著社會的發(fā)展以及生活節(jié)奏的逐步加快，急性心肌梗死、冠狀動脈綜合征等急危重癥疾病發(fā)生率增高[1-4]。由于該類病人大多以胸痛為主要臨床表現(xiàn)，而實現(xiàn)對急性胸痛快速、準(zhǔn)確的診治并有效緩解胸痛癥狀，則是使病人得到高效救治的關(guān)鍵。因此，胸痛中心應(yīng)運而生。目前，胸痛中心運作的主要模式為院前急救、急診科、心內(nèi)科、心胸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、影像科、超聲科、心電圖室、檢驗科、重癥監(jiān)護室(ICU) 等多學(xué)科合作模式[5]，護理團隊在胸痛中心建設(shè)過程中起著非常重要的作用，尤其是急診科護理團隊作為接觸胸痛病人的第一支隊伍，其綜合素質(zhì)直接影響胸痛病人的生命健康和安全。近幾年研究發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)學(xué)者將胸痛中心研究焦點集中于各部門的有效銜接，胸痛中心建設(shè)過程中的護理流程研究較少，且不規(guī)范，就急診護理隊伍建設(shè)而言，僅有少數(shù)學(xué)者提出參考意見[6]。故本研究以我院胸痛中心運行狀況為依托，結(jié)合前人研究成果，對我國胸痛中心運行模式視角下的急診護理隊伍建設(shè)給予探討并提出粗淺建議。

1 胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀

胸痛中心是為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥病人提供的快速診療通道。數(shù)據(jù)顯示：美國每年有超過35 000例被醫(yī)院錯誤分流回家的病人發(fā)生惡性心血管事件。鑒于此，美國巴爾的摩St.ANGLE醫(yī)院于1981年建立了全球第一所胸痛中心。經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，如今美國胸痛中心數(shù)量已超過5 000所，且針對急性胸痛的診療指南、流程也已明確并持續(xù)更新。英國、法國、加拿大、德國等發(fā)達國家對胸痛中心建設(shè)也相對重視，有700多所醫(yī)院已設(shè)立并通過美國胸痛中心協(xié)會認(rèn)證[7]。我國由于資金、技術(shù)、人員、管理等多方面原因，胸痛中心建設(shè)尚處于起步階段，但從2011年國內(nèi)第一家規(guī)范化胸痛中心建立以后，我國胸痛中心發(fā)展呈現(xiàn)良好勢頭，與發(fā)達國家距離不斷縮短。2014年，我國有5所醫(yī)院通過中國胸痛中心首批認(rèn)證。2015年3月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]189號)，明確強調(diào)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式，通過全新管理理念和多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式，建立科學(xué)的急性心腦血管疾病區(qū)域協(xié)同醫(yī)療救治體系，對以急性胸痛為主的急危重癥病人提供快速診療通道，縮短再灌注治療時間，提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治水平[8]。由此，國內(nèi)胸痛中心成立呈現(xiàn)快速增長[7],截至2016年，全國已有210所醫(yī)院正式注冊胸痛中心，37所醫(yī)院通過認(rèn)證[9]。

2 我院胸痛中心建設(shè)中急診護理隊伍建設(shè)存在的問題

為促進我院胸痛中心建設(shè)中的急診護理隊伍建設(shè)，我院急診科根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[10-11]要求，配備12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機、床旁檢測儀、除顫儀、心電監(jiān)護儀以及信息技術(shù)應(yīng)用等設(shè)備，建立快速床旁檢測手段，從抽血到獲得三硝基甲苯(TNT)、D-二聚體、血清氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測結(jié)果時間<20 min。護理隊伍建設(shè)方面，由急診科、心內(nèi)科抽調(diào)護士組成胸痛護理隊伍，在一定程度上保證了胸痛病人的及時、有效救治。但就急診護理隊伍建設(shè)狀況調(diào)查結(jié)果而言，還存在如下問題。

2.1 認(rèn)識不足，培訓(xùn)考核制度不完善

急診醫(yī)護人員對護理隊伍建設(shè)情況、中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)規(guī)定并不熟悉，護理人員對其在胸痛護理中的職責(zé)并不明確，一定程度上阻礙了我院胸痛中心建設(shè)的順利推進。同時鑒于臨床護理人員緊缺現(xiàn)狀，專職胸痛護士仍未產(chǎn)生，胸痛護士培訓(xùn)與考核方案仍有待完善。

2.2 流程不規(guī)范

胸痛中心建立前，我院胸痛病人處理流程為：病人到達醫(yī)院后，根據(jù)病人(或家屬)主訴及基本生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度)進行四級預(yù)檢分診。分診為三級或四級的病人，由急診內(nèi)科診室醫(yī)生看診；分診為一級或二級的病人，直接送達搶救室，同時通知急診內(nèi)科醫(yī)生與搶救班護士，急診內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)通知心內(nèi)科二線醫(yī)生會診，搶救班護士根據(jù)病人病情，遵醫(yī)囑給予病人吸氧、心電監(jiān)護、開通靜脈通路、抽血、填寫搶救監(jiān)護記錄單等。該流程較為復(fù)雜，各部門銜接不夠緊密，在一定程度上會延長病人接受治療的時間；同時，我院胸痛中心對病人胸痛五項化驗結(jié)果保存存在一定缺陷，胸痛五項化驗結(jié)果原版存根由胸痛中心醫(yī)生保存，病人處只有醫(yī)生化驗醫(yī)囑結(jié)果評價，無化驗指標(biāo)詳細(xì)數(shù)據(jù)報告，不利于病人后續(xù)診療，也在一定程度上為激化醫(yī)患矛盾帶來潛在風(fēng)險。

2.3 分診內(nèi)容不全

護士在對胸痛病人進行分診時，多依據(jù)預(yù)檢系統(tǒng)的生命體征及病人主訴分診定級，而對胸痛病人典型的心電圖變化及血液報告，如心肌酶譜等變化未予以高度重視。

2.4 病情監(jiān)測不夠全面

搶救班護士對進入搶救室、生命體征不平穩(wěn)的胸痛病人，主要給予吸氧、心電監(jiān)護、基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測、遵醫(yī)囑抽血等應(yīng)急護理措施，對心電圖變化關(guān)注較少，不利于急性心肌梗死病人的及時識別及用藥。

2.5 忽視心理護理

胸痛病人就醫(yī)過程中，大部分醫(yī)務(wù)人員會將注意力集中在病情上，而忽略病人及家屬的心理護理，病人胸痛發(fā)作時，受軀體疼痛劇烈程度影響，會產(chǎn)生恐慌、緊張等情緒，對臨床救治十分不利。

3 我院胸痛中心建設(shè)中急診護理隊伍建設(shè)改進方法

3.1 做好相關(guān)培訓(xùn)工作

院部應(yīng)根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[10-11]中的胸痛中心硬件設(shè)備要求，對急診護理隊伍相關(guān)人員進行深入培訓(xùn)和模擬演練，并將其作為胸痛中心運作的常態(tài)化方式[12]。培訓(xùn)后，急診科護士應(yīng)能在10 min內(nèi)完成以下項目：評估及維持生命體征，簡單詢問病史；根據(jù)病人病情給予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油；建立靜脈通道、吸氧等。急診科護士應(yīng)熟練掌握急救設(shè)備使用方法；熟悉相關(guān)藥物濃度、劑量、用法；熟悉相關(guān)化驗報告參考值范圍。建議胸痛護士競聘上崗，組建固定的胸痛護理隊伍，完善胸痛中心專職護士培訓(xùn)考核方案，培養(yǎng)胸痛專職護士。

3.2 完善胸痛護理流程

制作急性胸痛護理流程圖要以減少就醫(yī)環(huán)節(jié)、提高救治效率為最終目的[12]。根據(jù)中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月修訂)，設(shè)定我院胸痛中心診療流程：急救車輛進入醫(yī)院大門后，急診科醫(yī)護人員迅速對接，預(yù)檢分診人員迅速確認(rèn)是否為胸痛病人，快速評估病情和生命體征，包括氣道通暢情況、呼吸情況、循環(huán)情況，進一步確診生命體征是否平穩(wěn)，如病人生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)立即送急診搶救室搶救；如病人生命體征平穩(wěn)，應(yīng)在10 min內(nèi)由急診科接診人員完成12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，根據(jù)病人生命體征和心電圖結(jié)果，將高危與中危病人由綠色通道護送進入導(dǎo)管室實施手術(shù)或聯(lián)系心內(nèi)科急診值班醫(yī)生收住CCU，將低危病人直接送入急診觀察室進一步觀察；購置復(fù)印機，經(jīng)病人同意后，將胸痛五項化驗結(jié)果復(fù)印件交由醫(yī)生留底存檔，原版化驗結(jié)果粘貼在病人病例本或直接交由病人保管，為病人后續(xù)就診提供參考，緩解醫(yī)患矛盾。

3.3 明確分診標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把分診第一關(guān)

預(yù)檢分診在胸痛病人搶救治療中占據(jù)重要地位[13-18]。Jennings等[14]對14篇文獻做系統(tǒng)綜述后明確指出：高質(zhì)量護理團隊對提高分診正確率十分有益，不僅能大大縮短病人等候時間，而且能提升病人滿意度。Tina等[15]開展多中心巢式對照研究后指出：急診團隊對胸痛的辨別能力及急診護理團隊的質(zhì)量對病人預(yù)后有很大的影響，分診護士應(yīng)掌握胸痛相關(guān)疾病，對主動脈夾層、急性冠脈綜合征等致命性疾病有一定認(rèn)識；應(yīng)具備系統(tǒng)問診與采集病史的能力；應(yīng)對12導(dǎo)聯(lián)與18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查與典型心電圖異常表現(xiàn)做到心中有數(shù)，對心電圖檢查步驟熟悉，從而能在第一時間將有用信息反饋給醫(yī)生以便做進一步處理。易紹東等[12]指出：對胸痛病人要有詳細(xì)的分診方案，并進行規(guī)范的評估和危險分層，以給予病人最適宜的治療決策。我院根據(jù)我國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，要求預(yù)檢分診護士在使用原有預(yù)檢系統(tǒng)前提下，將病人主訴、病史采集、心電圖變化等內(nèi)容也列入胸痛病人分診依據(jù)；預(yù)檢分診護士要明確高危、中危胸痛病人識別方法：意識模糊和(或)意識喪失；面色蒼白、出冷汗及四肢厥冷，低血壓(血壓<90/60 mmHg)，呼吸>24/min，持續(xù)性胸痛伴呼吸困難，嚴(yán)重呼吸困難；心率<40/min或>100/min，頸靜脈怒張；胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部， 復(fù)發(fā)性胸痛，心電圖顯示ST段抬高或壓低，嚴(yán)重心律失常；氧飽和度<90%。

3.4 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化

急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、肺栓塞、腹主動脈瘤所引起的胸痛病因復(fù)雜，早期有效干預(yù)對病人預(yù)后十分有益。這就需要醫(yī)務(wù)人員在整個搶救過程中準(zhǔn)確評估病人病情，掌握病人病情動態(tài)變化，對病人主訴、面色、表情等仔細(xì)觀察。再發(fā)心肌梗死病人可能表現(xiàn)出面色蒼白，護理人員一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時向醫(yī)生反映。護士接診生命體征不平穩(wěn)的胸痛病人后應(yīng)立即予以吸氧，建立左上肢靜脈留置針通道，予以心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及心電圖變化，并及時對比心電圖波形節(jié)律變化，對于監(jiān)測過程中出現(xiàn)的異常情況及時處理，如根據(jù)病人病情遵醫(yī)囑及時向病人喂服拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物；抽取病人血液標(biāo)本，快速測定床邊肌鈣蛋白，急查血常規(guī)、心肌酶學(xué)、腦鈉肽+肌鈣蛋白、出凝血時間、血型、肝腎功能等；在輸血前檢查、備皮、更換手術(shù)衣，填寫病人信息、手術(shù)交接表、胸痛時間管理表[19-21]。

3.5 重視心理護理

王巍等[22]研究指出：焦躁情緒可增加急性冠脈綜合征病人心肌耗氧量，擴大心肌梗死面積；主動脈夾層病人在焦躁狀態(tài)下還有可能出現(xiàn)動脈夾層破裂致死。適當(dāng)?shù)募钆c關(guān)愛對緩解病人不良情緒具有重要作用。故醫(yī)務(wù)人員在為病人提供基礎(chǔ)護理的同時，應(yīng)對病人表現(xiàn)出充分尊重，與病人接觸時態(tài)度要和藹可親，耐心為病人做好每一項護理服務(wù)，了解病人內(nèi)心訴求，與病人及其家屬建立和諧、融洽的關(guān)系，增進彼此信任，使病人維持良好心理狀態(tài)，幫助病人建立與疾病斗爭的信心。也應(yīng)向病人宣傳與疾病相關(guān)的健康知識，幫助病人正確認(rèn)識自身疾病，使病人與家屬知曉下一步診療計劃，取得病人配合，避免不必要的誤解。

4 小結(jié)

研究顯示：急診病人中約20%為急性胸痛病人，而在20%的急性胸痛病人中又有近40%被確診為急性冠脈綜合征[23-24]。胸痛中心的建立及其急診護理隊伍建設(shè)的不斷完善，對胸痛病人救治起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院管理者應(yīng)積極做好相關(guān)人員培訓(xùn)工作，不斷完善胸痛護理流程，明確護士分診標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護士嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，重視病人心理護理，進而提高胸痛中心急診護理水平。