莫展，賴玉瓊

（佛山市第一人民醫(yī)院心臟B超室，廣東佛山 528000）

Holt-Oram綜合征是常染色體顯性遺傳病，也稱為心-房-指（趾）發(fā)育異常綜合征，遺傳性心血管上肢畸形綜合征，心手綜合征等。它的診斷標(biāo)準(zhǔn)是拇指的異常（三指節(jié)骨拇指，拇指形成不全或缺如）和常合并有先天性心臟病[1]。其他骨骼畸形可有上臂及肩胛骨發(fā)育不良、拇指和示指并指畸形、海豹肢畸形等，肢體畸形與心臟畸形的嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。Holt-Oram綜合癥治療主要是針對先天性心臟病行手術(shù)治療，肢體畸形影響功能者可后期行矯行手術(shù)，其預(yù)后主要取決于心臟畸形程度。

1 病例介紹

患者男性，42歲，因活動(dòng)后心悸氣促3年余入院。體查：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，胸骨左緣3、4肋間聞及四級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)分裂。雙上肢發(fā)育細(xì)短畸形如海豹肢，雙手直接與上臂相連，呈固定內(nèi)屈曲畸形，活動(dòng)受限，大小魚際萎縮，僅三個(gè)手指。雙下肢發(fā)育正常。心電圖示：心房纖顫，預(yù)激綜合癥A型，ST-T改變?；颊吒改阜墙H結(jié)婚，有一哥哥，三代家族成員中均無類似遺傳性疾病史。

胸片示：肺紋理增多增粗，肺門增大，心影重度增大，考慮肺血增多類左向右分流型先天性心臟病，房間隔缺損并肺動(dòng)脈高壓。雙上肢X光片示：雙側(cè)肩胛骨變形，關(guān)節(jié)盂消失，肩鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)脫位，上肢明顯下移，肱骨明顯縮短變形。肘關(guān)節(jié)脫位。前臂僅見一縮短長骨，正常尺、撓骨消失。腕關(guān)節(jié)脫位，腕骨融合變形。掌骨、指骨變形、部分骨消失。超聲心動(dòng)圖示：部份型房室隔缺損，房間隔中下部回聲中斷約5.1 cm，彩色多譜勒見經(jīng)缺損口左向右分流，二尖瓣前瓣裂，部份瓣膜脫垂并中度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓（收縮壓：78.0 mmHg）。后于全麻體外循環(huán)下行手術(shù)治療，術(shù)中見右心增大，肺動(dòng)脈增寬，原發(fā)孔型房間隔缺損（大小約5.0 cm×3.0 cm），二尖瓣前瓣裂至瓣環(huán)根部，三尖瓣隔瓣發(fā)育稍差。行瓣裂縫合及房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者痊愈出院。

2 討論

Holt-Oram綜合癥其主要特點(diǎn)是心血管畸形并上肢畸型，也可同時(shí)合并其他系統(tǒng)的畸形。在1960年，Holt和Oram共同敘述了該疾病骨骼系統(tǒng)異常和家族性心臟病的聯(lián)系[2]。根據(jù)研究，位于染色體12q24.1上的TBX5（TBox-5）基因突變導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄功能減低引起該疾病。該疾病心血管方面主要表現(xiàn)為先天性心臟病，以房間隔缺損多見，也可僅表現(xiàn)為心律失常[3]。手部畸形常見的癥狀有拇指異常、海豹肢、掌骨異常等。該病為罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，分為完全型和不完全型，完全型包括心血管和上肢畸形，易診斷；不完全型者僅有其中一種表現(xiàn)，需有家族史才能診斷[1]。此外，Holt-Oram綜合癥還可合并有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等畸形。這種情況下，心血管癥狀不明顯，腕關(guān)節(jié)畸形是主要的癥狀，如果缺乏家族遺傳史，不容易確診。

過去有報(bào)道，患者因手、臂發(fā)育畸形就診，臨床醫(yī)生卻未能注意心臟發(fā)育情況而忽視Holt-Oram綜合癥的診斷。因此，一旦臨床上遇到先天性上肢畸形患者，應(yīng)盡快進(jìn)行心臟檢查，并對有條件的患者進(jìn)行染色體基因檢查，以便早期確診并進(jìn)一步臨床治療[4]。本例患者房室隔缺損合并上肢畸形，屬于完全型。若雙親之一患病，其子女發(fā)病概率是50%。當(dāng)然亦有因基因突變而導(dǎo)致發(fā)病的病例，本例即是這種情況，其三代血親發(fā)育皆正常，家族中無類以患者。發(fā)病的原因大概是患者家族先前數(shù)代攜帶的異常因基沒有外顯，或表現(xiàn)輕微而被忽略，也可能患者基因突現(xiàn)所致。

若患者的橈骨缺如或發(fā)育不全，會(huì)引起嚴(yán)重的手畸形及手的生理功能障礙，出生后需進(jìn)行多次手術(shù)進(jìn)行糾正。根據(jù)患者的嚴(yán)重程度情況不同，預(yù)后不一。隨著伴發(fā)畸形的嚴(yán)重程度不同，預(yù)后也不一。Holt-Oram綜合癥的治療主要根據(jù)心臟缺陷的嚴(yán)重程度，確定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，如果患者肢體畸形影響生理功能可以后期骨科手術(shù)矯正[5]。對患者進(jìn)行細(xì)致全面的影像學(xué)，尤其是超聲心動(dòng)圖檢查，能準(zhǔn)確判斷心血管的畸形類型及嚴(yán)重程度，對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及指導(dǎo)手術(shù)方式有重要的意義。

綜上所述，臨床上遇到先天性上肢畸形的患者，首先應(yīng)考慮做心臟檢查，甚至可以進(jìn)一步進(jìn)行染色體基因檢查，以便早期確診疾病，避免延誤治療。