梁一霞

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000）

DRGs是指將住院患者分組和歸類的一種方法，該方法主要是以患者病歷作為基礎，根據(jù)病歷首頁的具體內(nèi)容，包括患者姓名、性別、住院時間、年齡、手術操作、主要、次要診斷等，根據(jù)ICD的手術操作編碼以及疾病診斷編碼，將醫(yī)療資源使用情況以及臨床特點相似的患者歸類在一起，從而確定患者費用支付標準[1]。DRGs是否能夠順利實施，關鍵在于醫(yī)院的病案管理水平，病案管理是貫穿患者與醫(yī)護人員的一個重要鏈接，也是規(guī)范醫(yī)護人員行為的重要措施[2]。鑒于上述研究背景，本文對影響我國病案管理的因素進行深入的分析，并提出了一系列針對性的應對對策。

1 建立健全病案管理信息系統(tǒng)

目前，我國醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不統(tǒng)一、不健全，各級醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)殘次不齊，雖然我國醫(yī)療科技取得了比較大的發(fā)展，但醫(yī)院病案信息系統(tǒng)的數(shù)字化程度仍得不到較好改觀[3]。所以，需要充分利用現(xiàn)代化信息技術，密切關注有關最新的發(fā)展動向，及時對手術操作、疾病編碼數(shù)據(jù)庫進行改進，提高字典庫的規(guī)范性，保持與國際標準一致，促進我國病案管理信息系統(tǒng)發(fā)展，提高醫(yī)院的競爭實力以及現(xiàn)代化管理水平。

2 規(guī)范病案首頁質量

DRGs的關鍵前提是病案首頁信息，而主要手術、主要診斷是分組的基礎，對DRGs的分組結果會產(chǎn)生直接影響。就目前我國醫(yī)院DRGs的填寫情況來講，病歷書寫不規(guī)范，未遵循主要手術、主要診斷的原則進行首頁填寫，存在主次不分、錯填、漏填、名稱不規(guī)范等現(xiàn)象，對DRGs的分組情況造成了直接影響[4]。編碼不規(guī)范、模糊的原因與長期性職業(yè)倦怠、人員有限、工作量大等有著極為密切的聯(lián)系，明顯降低了編碼的細致度和準確性。

3 提高病案管理人員專業(yè)能力、綜合素質

DRGs要求需要嚴格遵循ICD編碼原則對手術以及疾病等進行規(guī)范編碼，全面把關病歷書寫質量，因此病案管理人員需詳細、全面了解診療信息，并可對ICD-9、ICD-10手術操作編碼做出準確翻譯，提升DRGs管理質量。當前我國病案管理普遍存在業(yè)務能力低下、編碼人員不合理等情況，部分病案管理人員甚至是半路由其他行業(yè)轉行而來，極度缺乏DRGs知識。因此醫(yī)院需要不斷壯大病案管理隊伍，增強病案管理人員對病歷管理的了解與認識，切實提高病案管理人員的專業(yè)能力、綜合素質。一個合格的編碼員應該有扎實的計算機操作能力、正確審閱檔案、具有豐富的臨床經(jīng)驗，同時意識到信息化時代對病案管理人員的新要求，主動、積極的學習計算機新技術、新知識、病案管理等，正確選擇患者出院時的主要診斷，防止由于編碼不當而引發(fā)DRGs分組錯誤[5]。

4 強化檔案管理工作

醫(yī)院領導對檔案管理的重視程度關系到DRGs能否順利實施，醫(yī)院的相關領導者應有前瞻性意識，為迎合現(xiàn)代信息化發(fā)展的要求，通過對病案管理理念及時進行改進。由于目前我國病案管理中，大部分醫(yī)院領導者主觀認為病案管理工作無任何技術含量，僅僅是機械、簡單的重復性勞動，忽略了病案在管理、教學、科研、醫(yī)療等多方面的價值。因此醫(yī)院領導者應通過宣傳部門、年會、例會等加強對病案信息管理工作的宣傳，引起醫(yī)技科室、病案管理者、醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員的高度重視與關注。其次醫(yī)院領導者應對DRGs給予重視，并進行可行性論證分析，才能確保醫(yī)院有良好的信息化軟件、硬件支持。

5 加強DRGs監(jiān)督管理，統(tǒng)一標準

雖然DRGs為臨床提供便利，但也存在不少問題，譬如，分解住院和醫(yī)院升級診斷等。所以，醫(yī)院的衛(wèi)生管理部門應建立健全醫(yī)院管理監(jiān)督機構，最大限度避免發(fā)生違規(guī)行為，才能有效監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療行為和醫(yī)療質量，同時定制相應的管理力度、宣傳統(tǒng)一、完善醫(yī)院的病案信息管理系統(tǒng)。DRGs付費的基本方式是病案首頁信息，其病歷中的手術操作編碼、疾病診斷等與醫(yī)保費用的支付情況有著極為密切的聯(lián)系，因此需要統(tǒng)一全國范圍內(nèi)的手術操作名稱以及診斷名稱，統(tǒng)一疾病分類體系。

6 健全醫(yī)護人員與病案管理人員的反饋機制

DRGs分組情況直接受病案首頁填寫質量的影響，病案管理人員在復核病歷過程中，若發(fā)現(xiàn)任何問題，都應該及時與相關的臨床醫(yī)護人員取得聯(lián)系，及時總結分析所出現(xiàn)的問題，并將具體情況有效地反饋給醫(yī)護人員，這可以有效地降低病歷缺陷發(fā)生率，提升病案的數(shù)據(jù)質量。編碼人員如果不能準確把握臨床知識時，應及時與臨床醫(yī)護人員取得聯(lián)系，積極解決問題。其次編碼人員應定期組織學習，提高自身工作能力，豐富理論知識，醫(yī)護人員與病案管理人員需要通過相互努力配合，不斷完善反饋和交流機制。實施DRGs的總要目的是為了控制醫(yī)院診療成本、遏制醫(yī)療費用過度增高、節(jié)省醫(yī)療資源等，更加科學、客觀的評價醫(yī)護人員的考核成績，提高病案管理水平以及服務質量，使其更好地服務于臨床。

7 結語

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，病案功能不斷擴大，病歷資料的使用率也有了明顯提高，DRGs在病案管理工作中具有重要價值，DRGs能否順利實施，受到多種因素的影響，其中病案信息管理水平是最核心的影響因素，因此醫(yī)院病案管理人員應高度重視對病案首頁的管理工作，提高DRGs分組的準確性和完善付費標準，推動我國病案管理工作發(fā)展。