徐曉明

（廣東省第二人民醫(yī)院體檢科，廣東廣州 510000）

截至2018年底，我國老齡人口總數(shù)達到2.49億人，其中患有慢性病的老齡人接近1.6億人，上門護理服務(wù)激增。民間“網(wǎng)約護士”率先試水，也取得了一定的效果，但服務(wù)內(nèi)容、方式以及標準等急需進一步規(guī)范。對此，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》及試點方案，廣東省成為首批六個試點省市之一。在廣東省“老齡型”社會逐步加深的情況下，如何結(jié)合省情有效開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，是當前推進“健康廣東”急需解決的問題[1]。

1 政策要求

“十八大”以來，黨和國家高度重視人民健康，出臺了一系列深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件政策，有力促進了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

1.1 構(gòu)建覆蓋全民的健康護理服務(wù) 2013年，習近平總書記指出：“實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，不斷推進全面建設(shè)小康社會進程?！?015年10月黨的十八屆五中全會通過《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》，提出“推進健康中國建設(shè)”。同年出臺的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》，提出“建構(gòu)醫(yī)療康復、老年護理、健康管理、健身養(yǎng)生等新興產(chǎn)業(yè)組合發(fā)展的嶄新格局”。這就為護理服務(wù)指明了新方向、新目標，即構(gòu)建覆蓋全民的健康護理服務(wù)，

1.2 重點針對老齡人開展護理服務(wù)改革 2013年國務(wù)院出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，將“大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”作為重點工作任務(wù)，提出地方政府要支持企業(yè)和機構(gòu)運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段創(chuàng)新居家養(yǎng)老服務(wù)模式，建設(shè)居家服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，提供包括上門護理服務(wù)在內(nèi)的各項適合老齡人的服務(wù)項目。2016年黨中央出臺《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，將“為老齡人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)”作為五大基本要求之一。以上政策文件均明確要求積極發(fā)展護理服務(wù)業(yè)，加快推動健康老齡化，為針對老齡人“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”奠定了政策基礎(chǔ)。

1.3 全面推動和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)” 2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》及《試點方案》，在全國6省市開展試點工作。文件明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)。對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的提供主體、服務(wù)對象、服務(wù)項目、服務(wù)行為、服務(wù)管理、第三方信息技術(shù)平臺、相關(guān)責任、風險防控、支撐機制9項試點內(nèi)容提出了原則性要求。自此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”進入實質(zhì)性開展階段，并制定了全面詳細的原則性指導意見[2]。

1.4 地方政策做出了細致的實施規(guī)劃 2019年3月，廣東省政府出臺《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》，規(guī)劃了9個試點城市，每個試點城市不低于5家試點醫(yī)療機構(gòu)，批準了43項護理服務(wù)。文件對試點機構(gòu)做出了詳細的規(guī)范：取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、已開展家庭病床服務(wù)或已開展護理巡診服務(wù)或護理服務(wù)已延伸至社區(qū)和家庭、具備或已依托可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”線上申請、跟蹤、評價等服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺。同時對護理人員作出了明確要求：取得執(zhí)業(yè)護士證書并在全國護士電子注冊系統(tǒng)中查詢；至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗；具備護師及以上職稱；無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。該政策為廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的實施做出了詳細全面的規(guī)范要求。

2 當前存在的問題

盡管黨和國家對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”做出了詳細的頂層政策設(shè)計，廣東省政府也制定了細致的實施規(guī)范，但在實踐中依然存在不少問題。

2.1 護理資源相對稀缺 廣東省人口老年化程度正在加大，截至2018年底全省常住人口中老齡人口達962.63萬人，占比8.62%，且呈逐年擴大趨勢。老齡人群體中慢性病，失能和半失能人群占比達65%，對上門護理需求日益加劇，而當前護理機構(gòu)及護士人數(shù)嚴重不足。此外廣東省流動人口位居全國第一位，隨著“健康中國建設(shè)”的推進，對流動人口中老齡人的健康護理服務(wù)將成為新的負擔。因此，廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，必然需要尋求公立與私立醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合的方針，擴大護理資源。

2.2 民間服務(wù)不夠規(guī)范 隨著我國進入“老齡型”社會，以及醫(yī)療資源不足和醫(yī)院護理手續(xù)繁瑣等突出問題，由社會力量主導的“網(wǎng)約護士”平臺在國內(nèi)出現(xiàn)，近五年年均增長率接近150%，移動醫(yī)療APP最多時達770余個。但民間“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”問題突出，主要表現(xiàn)在：護士資質(zhì)不明、診療地點改變、服務(wù)內(nèi)容超范圍、診療數(shù)據(jù)有風險等。對此，上海市率先叫停了網(wǎng)約護理服務(wù)。但在醫(yī)療資源嚴重不足，以及流動人口龐大的情況下，發(fā)動社會力量參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是必然選擇，而如何規(guī)范民間服務(wù)成為關(guān)鍵[3]。

2.3 政策法律環(huán)境有待進一步規(guī)范 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是一項新生服務(wù)，沒有經(jīng)驗基礎(chǔ)和先例可循。盡管黨和國家發(fā)布了一系列推進政策，廣東省也出臺了規(guī)范性文件，但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的運作規(guī)律與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式差異巨大，要想讓“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”健康發(fā)展，無論是政策、法律還是技術(shù)上都還有諸多的問題需要解決。

3 對推動廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的建議

廣東歷來是我國改革的先行者，作為改革的排頭兵和流動人口大省，廣東應(yīng)該結(jié)合自己的特殊省情，以大型公立醫(yī)院為骨干，發(fā)動社會力量構(gòu)建覆蓋全省老齡人的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。

3.1 充分認識廣東省情的特殊性 廣東省在我國城市化建設(shè)中居前列，其中深圳是我國首個實現(xiàn)百分百城市化的地區(qū)。根據(jù)《廣東省新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014-2020年）》的目標，至2020年全省常住人口城鎮(zhèn)化率達73%左右；實現(xiàn)不少于600萬本省和700萬外省農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口及其他外來務(wù)工人員落戶城鎮(zhèn)；城鎮(zhèn)醫(yī)療護理服務(wù)覆蓋率達到98%以上。此外，廣東省是我國流動人口第一省，全省常住人口達1.15億人，流動人口近5,000萬。如此龐大的人口基數(shù)尤其是流動人群，老齡人護理服務(wù)的壓力巨大。因此，廣東省實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，一定要服從廣東省情實際，大力發(fā)展社會力量參與，發(fā)揮民間“網(wǎng)約護士”的積極作用。

3.2 充分認識老齡人護理服務(wù)的特殊難點 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”為老齡人服務(wù)帶來了新的特殊難題：一是監(jiān)管問題。護理是一項非常嚴謹?shù)尼t(yī)療工作，而則上門護理工作脫離了醫(yī)院監(jiān)管體系，護士的人身安全和患者的醫(yī)療安全問題無法得到監(jiān)控，安全隱患及醫(yī)療風險大大增加。二是服務(wù)項目及收費規(guī)范問題。“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的具體項目不夠明確，可能對用戶及護士帶來諸多不便。上門服務(wù)缺乏統(tǒng)一的收費標準，導致部分定價不合理，造成糾紛。三是線下操作的安全問題。護理工作要求較高，稍有不慎容易引發(fā)意外，而調(diào)查顯示線下的護理操作容易產(chǎn)生不嚴謹行為，且家居環(huán)境缺少必要的醫(yī)療設(shè)備，有些護理工作并不適合。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的建設(shè)，要特別注意線下護理工作的特殊性，建議通過線上實名認證和嚴格控篩選護理人員，保障護理服務(wù)質(zhì)量。

3.3 發(fā)揮公辦試點醫(yī)院的骨干帶頭作用 綜合廣東省情和老齡人護理服務(wù)的特殊性，要保證“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的質(zhì)量，應(yīng)發(fā)揮重點公辦醫(yī)院的骨干作用，實施公辦醫(yī)院與民間機構(gòu)有機結(jié)合的方針。一是以試點醫(yī)院為主體。各市試點醫(yī)院利用本身的優(yōu)質(zhì)資源，從老齡人護理服務(wù)著手，組建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”機構(gòu)和護理團隊，發(fā)揮骨干作用。二是民間護理機構(gòu)掛靠。在公辦醫(yī)院試運行平穩(wěn)后，將民間“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”機構(gòu)掛靠在公辦醫(yī)院，保證護理機構(gòu)的質(zhì)量。三是發(fā)揮試點醫(yī)院的培訓認證作用。試點醫(yī)院對掛靠的民間機構(gòu)護理人員進行培訓和認證，提升其護理水平。通過以上措施，在民間護理機構(gòu)質(zhì)量有保證后，再給與獨立服務(wù)資質(zhì)，形成公辦醫(yī)院與民間機構(gòu)有機結(jié)合，共同服務(wù)的良好局面[4]。

3.4 完善政策、技術(shù)和法規(guī)環(huán)境 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一項新生服務(wù)模式，關(guān)系到人民群眾健康的重大事項，其質(zhì)量和安全需要重點把控。因此，廣東省在推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的過程中，要以相關(guān)法律法規(guī)為基礎(chǔ)，以權(quán)威的技術(shù)、服務(wù)和收費標準作為準則，建立“線上線下，同質(zhì)管理”機制，確保有關(guān)服務(wù)規(guī)范開展，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和護患雙方合法權(quán)益。建議省政府和相關(guān)部門做好以下幾項制度性建設(shè)：一是機構(gòu)和護理人員認證標準。以《廣東省開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》為基礎(chǔ)，出臺詳細的機構(gòu)和護理人員認證標準，把好入門關(guān)。二是民間護理服務(wù)機構(gòu)掛靠和認證標準。對民間護理機構(gòu)的掛靠和護理人員的培訓、認證作出詳細規(guī)范。三標準化法建設(shè)。是以43項護理項目為基礎(chǔ)，制定詳細的護理技術(shù)和質(zhì)量、收費三大標準，讓服務(wù)過程有規(guī)可依。