孫化連，張新艷，李雪源，姜琛杰

［作者單位］ 264002 山東煙臺，解放軍第九七〇醫(yī)院（孫化連，張新艷，李雪源，姜琛杰）

女性不孕的原因中， 輸卵管性因素約占40%，占繼發(fā)性不孕病因的首位。 近年來，由于輸卵管阻塞引起不孕癥的比例有上升趨勢。 傳統(tǒng)的輸卵管檢查有X 線下輸卵管碘油造影、 輸卵管通液等技術(shù)。前者有放射性損傷、碘油不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，后者具有一定的盲目性。 隨著超聲波技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，經(jīng)陰道超聲下過氧化氫溶液輸卵管檢查術(shù)診斷輸卵管阻塞因成本低廉、安全性高、可重復(fù)操作性好，日益成為臨床診治輸卵管性不孕的一種常用技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2018 年2 月在筆者所在醫(yī)院行超聲檢查的86 例輸卵管性不孕癥患者（除因異位妊娠或輸卵管疾病行手術(shù)切除外，共診治165 條輸卵管），年齡25～41 歲，平均（31．5±3．6）歲；排除其他因素導(dǎo)致的不孕癥。所有患者月經(jīng)規(guī)律，性激素六項(xiàng)及甲狀腺功能正常，超聲監(jiān)測顯示排卵正常，內(nèi)膜厚度≤0．8 cm；無急性或慢性盆腔炎及陰道炎，陰道分泌物清潔度為Ⅰ～Ⅱ度。 宮頸篩查無異常。囑其經(jīng)后禁性生活，于經(jīng)凈后3～7 d 行輸卵管超聲造影術(shù)。 將86 例患者隨機(jī)分為碘油組和過氧化氫溶液組，各43 例。

1.2 方法 過氧化氫溶液組： 使用GE Voluson 730 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭，頻率5．0～7．5 MHz。 術(shù)前抽取3%過氧化氫溶液6 ml+硫酸慶大霉素注射液8 萬U/2 ml+糜蛋白酶2000 U+地塞米松5 mg/1 ml，加入適量生理鹽水中配成20 ml 溶液（造影劑）備用。 無菌硅膠雙腔子宮造影管備用。整個(gè)過程在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)前20 min 肌肉注射阿托品0．5 mg。 囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，充分暴露宮頸。 盡量不用宮頸鉗固定宮頸，減少對患者的刺激，盡量避免患者子宮及輸卵管的刺激性收縮痙攣；宮頸暴露困難者及因?qū)m頸管狹窄、 剖宮產(chǎn)后插管困難者，可宮頸鉗牽拉及固定宮頸。 無菌雙腔氣囊管經(jīng)宮頸管緩慢置入宮腔內(nèi)， 使氣囊膨脹并壓迫于宮頸內(nèi)口。 從導(dǎo)管中央管內(nèi)緩慢注入溶液20．0 ml，同時(shí)觀察造影劑在宮腔和輸卵管的顯影情況。 推注過程中注意觀察推注造影劑的速度、阻力大小、液體注入量以及有無液體反流。 記錄患者是否有過敏、腹痛、心悸及血壓下降等不適癥狀。 造影過程中觀察聲像圖變化，根據(jù)聲像圖顯示的宮腔擴(kuò)張程度、造影液在宮腔和雙側(cè)輸卵管內(nèi)的移動情況及盆腔液體量變化等綜合判斷輸卵管的通暢程度［1］。 碘油組行X線輸卵管碘油造影檢查。 記錄兩組患者輸卵管通暢、阻塞、通而不暢的檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17．0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。 P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰道超聲下過氧化氫溶液輸卵管檢查結(jié)果陰道超聲下過氧化氫溶液輸卵管檢查顯示43 例患者中有24 條輸卵管通暢，推注造影劑時(shí)無阻力，速度快。 超聲表現(xiàn)為宮腔液性暗區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲自雙側(cè)子宮角迅速向輸卵管方向移動，造影劑同時(shí)迅速通過雙側(cè)輸卵管于雙側(cè)卵巢周圍進(jìn)入盆腔，實(shí)時(shí)聲像圖可見雙側(cè)卵巢周圍偏強(qiáng)液體涌動，進(jìn)而呈環(huán)形或半環(huán)形包繞，盆腔內(nèi)造影劑彌散均勻，片刻后子宮直腸窩處見液性回聲區(qū)。 另有28 條輸卵管阻塞，30 條輸卵管通而不暢。造影劑向?qū)m腔內(nèi)推注時(shí)有阻力，且推入造影劑量不等，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)液性區(qū)域增大，輸卵管阻塞側(cè)卵巢周圍僅見少量液體通過，甚至無明顯變化；加壓推注時(shí)可見宮腔持續(xù)性增大，部分輸卵管管腔略增寬，患者腹痛感（單側(cè)或雙側(cè)腹痛）加??；減壓后見注射器內(nèi)液體部分反流或完全反流。

2.2 X 線輸卵管碘油造影檢查結(jié)果 X 線輸卵管碘油造影檢查結(jié)果顯示43 例患者中有26 條輸卵管通暢，推注碘油劑后輸卵管全程可顯示，走行自然，傘端見碘劑均勻彌散；29 條輸卵管阻塞，有28條輸卵管通而不暢。 推注碘劑時(shí)阻力較大，輸卵管通而不暢者管腔粗細(xì)不均，內(nèi)膜面粗糙，傘端僅有少量碘劑通過，彌散不均；輸卵管阻塞者輸卵管傘端無碘劑彌散，部分輸卵管管腔見碘劑充盈。 患者腹痛感持續(xù)時(shí)間較長。

2.3 兩種檢查方法診斷輸卵管通暢的結(jié)果比較

經(jīng)陰道超聲下過氧化氫溶液輸卵管檢查和X 線輸卵管碘油造影檢查診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。 見表1。

2.4 兩種檢查方法后不同時(shí)間段的懷孕率 兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表2。

表1 兩種方法診斷輸卵管阻塞結(jié)果比較

表2 兩種方法治療后不同時(shí)間段懷孕率比較

3 討 論

輸卵管管壁的黏膜層沿輸卵管長軸向管腔內(nèi)突出許多皺襞。 黏膜層的上皮細(xì)胞有纖毛細(xì)胞、分泌細(xì)胞、楔形細(xì)胞和未分化細(xì)胞。 分泌細(xì)胞分泌的液體會在纖毛的擺動下呈螺旋狀蠕動，并且蠕動方向隨月經(jīng)周期而改變。 輸卵管炎癥會造成輸卵管管腔粘連、狹窄甚至阻塞；輸卵管管內(nèi)液蠕動的改變也會造成生理性的輸卵管不通暢， 進(jìn)而影響受孕。不孕癥患者行輸卵管檢查的方法通常有X 線子宮輸卵管碘油造影、傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡下通液術(shù)、超聲下子宮輸卵管通液術(shù)等。 傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)因有較大的盲目性已逐漸被淘汰。X 線子宮輸卵管碘油造影用于不孕癥的診斷已近百年，用來了解輸卵管是否通暢及通暢的程度，判斷阻塞的部位，也可對子宮異常，如先天畸形、宮腔粘連等做出診斷［2］。 但其主要缺點(diǎn)如下：（1）對患者具有放射性損傷，最好術(shù)后3 個(gè)月才能受孕；（2）有發(fā)生碘油不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；（3）重復(fù)操作性差，尤其是輸卵管通而不暢的患者需要再次疏通治療時(shí)，腹腔鏡下通染液實(shí)驗(yàn)被認(rèn)為是診斷輸卵管不孕的金標(biāo)準(zhǔn)度［3］。但該檢查為有創(chuàng)性，且存在需要麻醉、費(fèi)用昂貴等不足［4］。

經(jīng)陰道超聲過氧化氫通液術(shù)與傳統(tǒng)的X 線輸卵管碘油造影有相似的診斷率，可為臨床診斷提供可靠依據(jù)。 過氧化氫溶液結(jié)合組織中的過氧化氫酶會立即分解，釋放游離氧，氧分子和周圍組織會產(chǎn)生較大的聲阻抗，通過聲像圖變化可以直接動態(tài)觀察輸卵管通暢的情況，實(shí)現(xiàn)快速診斷［2］。在造影過程中部分輸卵管輕度粘連可被沖開，特別在加壓推注時(shí)更加明顯，聲像圖上可見梗阻前方輸卵管內(nèi)少量積液或輕度增寬，或快或慢消失［1］。同時(shí)增強(qiáng)液體回聲向遠(yuǎn)端彌散。 在經(jīng)凈后3～7 d 內(nèi)， 身體條件允許時(shí)， 可進(jìn)行第2 次超聲下過氧化氫液輸卵管檢查，或者是次月再行第二次檢查，臨床診療中具有安全性和可操作性。 輸卵管阻塞的患者多由生殖系統(tǒng)炎癥引起，行檢查6 個(gè)月后再次發(fā)生阻塞的可能性逐漸增多，故檢查后2～6 個(gè)月內(nèi)是輸卵管性不孕癥患者懷孕的最佳時(shí)機(jī)。 行超聲下過氧化氫溶液輸卵管檢查后輸卵管通暢的患者， 次月即可有正常性生活，3 個(gè)月懷孕概率較X 線子宮輸卵管碘油造影大為增加。

綜上所述，經(jīng)陰超聲過氧化氫溶液輸卵管通液術(shù)在診斷和治療輸卵管性不孕癥方面具有成本低廉，安全性高，可重復(fù)操作性好等優(yōu)勢，可提高輸卵管通暢率，進(jìn)而提高患者的懷孕率。