食管癌起源于食管黏膜上皮，是一種發(fā)病率和死亡率雙高的惡性腫瘤，本病的具體病因雖未明確，已知與飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣有一定的關(guān)系，且近年來其發(fā)病率逐漸升高，成為威脅我國居民健康的常見胃腸道腫瘤之一。食管癌的病理組織分型以鱗癌為主，對化療的敏感性較低，且其病灶部位比較特殊，放療的傷害性較大，因此手術(shù)是主要的治療方式[1-2]。近年來微創(chuàng)理念及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為食管癌的治療提供了新的契機(jī)，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)開始應(yīng)用于食管癌的治療中[3]。本研究中將探討對食管癌患者在聯(lián)合麻醉下行胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2015年1月在腫瘤科就診的食管癌患者80例，以Excel軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，其中對照組和腔鏡組各40例。對照組中男26例，女14例，患者年齡40～75歲，平均（60.3±6.0）歲，術(shù)前病理分級：ⅠA級3例、ⅠB級3例、ⅡA級13例、ⅡB級15例、ⅢA級6例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級12例，Ⅱ級28例。腔鏡組中男24例，女16例，患者年齡40～76歲，平均（60.5±6.0）歲，術(shù)前病理分級：ⅠA級3例、ⅠB級4例、ⅡA級13例、ⅡB級15例、ⅢA級5例；ASA分級Ⅰ級13例，Ⅱ級27例。兩組的上述資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；本研究在實(shí)施前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均予以胃鏡檢查并行病理診斷確診為食管癌，且符合《食管癌規(guī)范化診治指南》中對食管癌的診斷[4]；病理分級＜ⅢA級；患者及家屬對于本次研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位存在感染病、對局麻藥物過敏、胸廓畸形及長期腰痛者；伴有凝血功能障礙、存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；既往有開胸手術(shù)史者。

1.2 方法

腔鏡組實(shí)施聯(lián)合麻醉下胸腹腔鏡微創(chuàng)治療，麻醉方法為：芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076，2 ml：0.1 mg）2μg/kg、異丙酚（西安力邦制藥，國藥準(zhǔn)字H20010368，10 ml：100 mg）3 mg/kg靜脈注射，并以66%氧化亞氮（N2O）（鎮(zhèn)江興化工業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20123325，40 L）吸入，以2%異氟烷（魯南貝特制藥，國藥準(zhǔn)字H20020267，100 ml）麻醉維持。麻醉后首先予以腹腔鏡下游離食管及縱膈淋巴結(jié)清掃，分別在腋中線腋后線之間第6肋間隙、肩胛線第9肋間隙、腋中線肋后線之間第3肋間隙和肩胛線第5肋間隙建立穿刺孔，置入胸腔鏡及操作器械，游離食管后，清掃胸段食管、食管腫瘤、食管旁淋巴結(jié)、食管床脂肪組織及隆突下淋巴結(jié)，并清掃離喉返神經(jīng)旁組織，胸腔內(nèi)止血后放置胸腔閉式引流管。之后實(shí)施腹腔鏡手術(shù)操作，在臍下緣、左側(cè)鎖骨中線臍水平上2 cm、肋緣下2 cm、右側(cè)鎖骨中線肋下緣做切口，插入腹腔鏡和操作器械，劍突下實(shí)施肝圓韌帶懸吊術(shù)，暴露胃小彎，游離胃部，清掃肝總動脈旁、脾動脈旁和胃左血管淋巴結(jié)，制作胃管。之后在胸鎖乳突肌前原緣做小切口，游離頸段血管，勾起食管并將胃提至頸部，將腫瘤切除后以吻合器吻合胃底和近端食管。

對照組實(shí)施聯(lián)合麻醉下開胸手術(shù)，麻醉方式同腔鏡組，以左胸前外側(cè)切口第6肋間隙進(jìn)入，暴露縱膈，探查腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，由上至下分離食管至腫瘤上方，將腫瘤下全部食管和腫瘤上緣至少5 cm食管、左肺下韌帶、肺門部及食管癌旁組織內(nèi)可見淋巴結(jié)切除，并查看周圍組織有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤種植，之后實(shí)施食管胃上弓吻合，止血后放置胃管及引流管，關(guān)閉胸腔。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔引流量、胸腔管拔除時(shí)間和住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率。（3）生存率。術(shù)后隨訪3年，比較兩組的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 19.0軟件為統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)比較為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，數(shù)據(jù)比較為χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔引流量比較腔鏡組更少（P＜0.05），腔鏡組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組（P＜0.05），胸腔管拔除時(shí)間和住院時(shí)間比較腔鏡組更短（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥比較

腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），見表2。

2.3 生存率比較

術(shù)后隨訪3年，觀察組生存16例，生存率為40.00%，對照組生存12例，生存率為30.00%，兩組的生存率差異不顯著（χ2=0.879，P=0.348）。

3 討論

食管癌的早期演變分子機(jī)制目前尚未明確，已知該病的發(fā)生與遺傳、飲水、微量元素、亞硝胺慢性刺激等因素有關(guān)，其早期癥狀并不明顯，僅有咽食哽噎感及停滯感，發(fā)展至中晚期，可出現(xiàn)進(jìn)行性的吞咽困難[5-6]。目前手術(shù)是治療食管癌的主要方式，開胸手術(shù)是治療食管癌的傳統(tǒng)術(shù)式，由于其病灶部位較為特殊，開胸手術(shù)需切開胸壁，撐開肋骨，切口大、創(chuàng)傷嚴(yán)重且出血多，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于患者的恢復(fù)[7]。因此如何尋求一種創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的耐受度是臨床醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。

本研究結(jié)果中顯示兩組的手術(shù)時(shí)間差異不顯著，術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胸腔引流量、胸腔管拔除時(shí)間和住院時(shí)間比較腔鏡組均優(yōu)于對照組，證實(shí)在聯(lián)合麻醉下行胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的效果好，可減輕創(chuàng)傷，縮短術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是將胸腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合的方式，無需大的手術(shù)切口，僅需建立常規(guī)胸腔鏡和腹腔鏡操作時(shí)的小穿刺口，大大縮小了創(chuàng)傷面積，減少了術(shù)中的出血量。在胸部操作的過程中，操作器械緊貼食管進(jìn)行游離，可減少對氣管及胸導(dǎo)管的損傷[8-9]。腹部操作時(shí)，二氧化碳?xì)飧沟慕槲覆康挠坞x提供了操作空間，在腹腔鏡的高清光源顯示下可充分顯露淋巴結(jié)的分布位置，提高對淋巴結(jié)的清掃率[10-11]。另外手術(shù)麻醉方式為靜脈麻醉與吸入麻醉結(jié)合的聯(lián)合麻醉，避免了單一靜脈麻醉引起的麻醉過度和單一吸入麻醉作用較弱的缺點(diǎn)，可降低麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還顯示術(shù)后兩組住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較腔鏡組更低，證實(shí)聯(lián)合麻醉下行胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌可減少術(shù)后的并發(fā)癥；兩組的生存率差異不顯著，說明合麻醉下行胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不影響患者的遠(yuǎn)期生存率。另外聯(lián)合麻醉下行胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)避免過度游離食管和清掃淋巴結(jié)，以減輕對喉返神經(jīng)的損傷，減少吻合口瘺、聲帶麻痹等并發(fā)癥[12]。綜上所述，在食管癌的治療中予以聯(lián)合麻醉下胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果好、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

腔鏡組 40 210.33±55.00 285.32±30.02 9.52±3.10 1755.36±520.33 6.02±1.02 14.22±3.01對照組 40 190.35±40.32 334.25±45.25 8.11±2.50 2033.58±552.32 8.00±1.65 18.32±4.01 t值 - 1.853 5.699 2.239 3.363 6.456 5.172 P值 - 0.068 0.000 0.028 0.001 0.000 0.000

表2 并發(fā)癥發(fā)生率比較