張 強 李瑞龍 李文升 馮良恩 羅 謹 粟 謀 李 峰 覃福輝

(廣西賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科，賀州市 542899，電子郵箱：2983387522@qq.com)

椎間孔鏡下手術(shù)、Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)是外科手術(shù)治療腰椎間盤突出的發(fā)展趨勢，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等特點，但其中椎間孔鏡下手術(shù)費用昂貴，且學習曲線較長[1-3]，而Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)費用低、學習曲線較椎間孔鏡短，且在直視下進行，相對于椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)證更廣泛，安全性更高[4-5]。本研究比較Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)與常規(guī)開放性手術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年12月在我院診治的60例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床和影像學檢查(DR、CT和MR)確診為單節(jié)段下腰椎間盤突出性疾??；(2)臨床表現(xiàn)為腰痛伴有下肢麻痛、直腿抬高試驗及加強試驗陽性，下肢癥狀以一側(cè)為主，經(jīng)保守治療效果不明顯或無效。排除標準：(1)合并腰部骨折、畸形、腫瘤、感染等疾病者；(2)病變鄰近節(jié)段出現(xiàn)嚴重退變者；(3)患有腰椎椎管狹窄者；(4)有椎體不穩(wěn)者；(5)多節(jié)段椎間盤突出者；(6)既往重大開放腰椎手術(shù)史者。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各30例。其中觀察組男性14例，女性16例；年齡42～71(56.82±13.36)歲；腰4～5突出14例，腰5～骶1突出16例。對照組男性15例，女性15例；年齡40～70(55.36±14.47)歲；腰4～5突出13例，腰5～骶1突出17例。兩組患者的術(shù)前肌力均為Ⅴ級，年齡、性別、病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者及其家屬均對本研究知情同意并且自愿參加。

1.2 治療方法 兩組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，Quadrant通道系統(tǒng)購自樞法模公司。觀察組患者在Quadrant通道系統(tǒng)下行髓核摘除術(shù)：采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位病變椎間隙，標記手術(shù)切口入路點。常規(guī)消毒鋪巾，于標記點做長約2.5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙直至椎板、關(guān)節(jié)突位置，應(yīng)用擴張導管逐級擴張，置入Quadrant通道；去除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)周圍軟組織，于黃韌帶上開口進入椎間盤，暴露神經(jīng)根及硬脊膜，探查、松解神經(jīng)根，切除病變椎間盤的突出部分；關(guān)閉切口，手術(shù)完成。對照組患者采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)：采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位病變椎間隙，標記手術(shù)切口入路點。常規(guī)消毒鋪巾，于腰椎后正中位做長約3～4 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織至筋膜，剝離椎旁肌，用椎板拉鉤暴露出關(guān)節(jié)突與椎板，于黃韌帶上開口進入椎間盤，暴露神經(jīng)根及硬脊膜，探查、松解神經(jīng)根，切除病變椎間盤的突出部分；關(guān)閉切口，手術(shù)完成。術(shù)后兩組患者均不放置切口引流管。兩組患者術(shù)后第2天開始進行床上功能康復鍛煉，并行腰椎CT檢查，囑患者佩戴腰圍適當下地活動；術(shù)后1周可辦理出院，術(shù)后12～14 d拆線。兩組患者術(shù)后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度及術(shù)后并發(fā)癥(腦脊液漏、腰部疼痛、切口感染等)發(fā)生率。(2)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、6個月、12個月的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[6]、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[7]。(3)術(shù)后12個月采用改良的MacNab標準[8-9]評價兩組患者的臨床療效。優(yōu)：直腿抬高>70°,下肢肌力正常且運動感正常，腰腿痛消失。良：30°<直腿抬高幅度≤70°，肌力恢復至4級，仍有腰腿痛但較輕微且不影響日常工作?？桑?5°<直腿抬高幅度≤30°,肌力恢復至3級，腰腿痛有所減輕，偶爾疼痛嚴重需使用止痛藥。差：術(shù)后癥狀未見緩解，甚至有所加重，嚴重影響日常生活且必須使用止痛藥。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，重復測量資料采用重復測量方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、切口長度及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者手術(shù)時間、切口長度及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、切口長度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：*Fisher確切概率法

2.2 兩組患者VAS評分及ODI比較 兩組的VAS評分及ODI比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=317.504，P組間<0.001；F組間=7147.797，P組間<0.001)，其中術(shù)后各時間點觀察組的VAS評分及ODI均低于對照組(均P<0.05)；兩組的VAS評分及ODI均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.834，P時間=0.001；F時間=78.825，P時間<0.001)；分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=9.457，P交互<0.001；F交互=11.471，P交互=0.001)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分及ODI指數(shù)比較(x±s，分)

注：與觀察組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后療效比較 術(shù)后12個月， 觀察組優(yōu)良率為100%(30/30)，對照組優(yōu)良率為86.67%(26/30)，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.411，P=0.121)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后療效比較(n)

3 討 論

隨著社會工作的改變及生活節(jié)奏的加快，尤其工作強度的增加，腰椎間盤突出癥已經(jīng)成為臨床上的常見病和多發(fā)病[10]。腰椎間盤突出癥患者在經(jīng)過系統(tǒng)的理療、減輕神經(jīng)根水腫藥物等保守治療后，如腰腿痛癥狀無明顯改善，則需手術(shù)治療[11-12]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的技術(shù)也不斷地完善和成熟，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，在臨床上受到了醫(yī)生和患者的認可[13-14]。多裂肌與最長肌等椎旁肌肉在維護腰椎的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，其損傷為不可逆損傷，將增加腰部疼痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥時，術(shù)中肌肉剝離的過程創(chuàng)傷大，出血多，加大了腰椎手術(shù)的難度[15]。Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)通過分離最長肌和多裂肌，經(jīng)鈍性分離腰椎椎旁肌肉間隙而建立擴張通道系統(tǒng)，能減少肌肉牽拉，有效地減輕腰椎椎旁軟組織損傷，避免造成椎旁肌血腫及瘢痕化[16-18]；從椎旁肌間隙至椎板間隙進入，可以盡量減少咬除骨質(zhì)，避免影響腰椎后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，同時能夠完成受累神經(jīng)根減壓及神經(jīng)根管擴大成形等一系列復雜性操作[19-20]。Quadrant通道系統(tǒng)具有內(nèi)部冷光源，可保障通道中視野清晰，且不需要對腰椎椎旁肌肉進行廣泛剝離[21]，保留了腰椎后柱結(jié)構(gòu)完整性，最大限度地保證腰椎整體的穩(wěn)定性，減輕了手術(shù)醫(yī)源性損害[22]。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者在Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)后1年的VAS評分及ODI均明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點觀察組的VAS評分及ODI均低于對照組(均P<0.05)，說明Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)開放性手術(shù)更能緩解患者腰腿部疼痛，改善腰椎功能，臨床療效更好。

Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥操作難度小，學習曲線較短，不需要內(nèi)鏡輔助，可在直視下進行操作，不會延長手術(shù)時間[23]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥主要有以下幾種：(1)神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷是腰椎間盤突出癥手術(shù)較嚴重的并發(fā)癥之一，其原因為術(shù)中牽拉神經(jīng)，導致神經(jīng)根的血流供應(yīng)減少甚至暫時中斷，從而引起神經(jīng)缺血損害，導致術(shù)后出現(xiàn)下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺、運動障礙[24]。建議術(shù)中輕柔操作，避免牽拉神經(jīng)根，可減少神經(jīng)根損傷風險。(2)硬脊膜撕裂。硬脊膜撕裂是腰椎間盤突出癥手術(shù)較常見的并發(fā)癥，因椎間盤突出部分鈣化或硬膜囊與髓核組織粘連嚴重，摘除髓核時損傷硬脊膜而導致[25]。Ahn等[26]研究顯示，在手術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂的患者術(shù)后肌力下降明顯。因此，術(shù)中在牽拉硬膜囊或神經(jīng)根之前一定要用神經(jīng)剝離子松解粘連。(3)術(shù)后疼痛。主要包括術(shù)后疼痛復發(fā)及術(shù)后癥狀緩解不明顯。術(shù)后癥狀緩解不明顯是因為腰椎關(guān)節(jié)突的相對位置發(fā)生變化，刺激脊神經(jīng)后支產(chǎn)生，可通過局部封閉、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物等治療來緩解癥狀[27]；術(shù)后疼痛復發(fā)多由于患者出院后不遵醫(yī)囑，不佩帶腰圍，從事重體力勞動后導致[28]。因此，出院時應(yīng)囑咐患者術(shù)后6周內(nèi)避免劇烈活動、搬抬重物等，使腰椎間盤纖維環(huán)順利愈合；注意少彎腰，睡硬板床，逐漸恢復腰背肌功能鍛煉。(4)感染。腰椎間盤突出癥手術(shù)后并發(fā)感染的發(fā)生率較低[29-30]，其典型的癥狀為術(shù)后出現(xiàn)嚴重的腰背部疼痛，降鈣素、超敏C反應(yīng)蛋白等實驗室指標明顯升高[31]。治療方法主要為應(yīng)用敏感抗生素，必要時可行手術(shù)清創(chuàng)治療。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，Quadrant通道系統(tǒng)下手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥更有利于緩解患者疼痛癥狀及改善腰椎功能，臨床效果更好。