尚 穎 張曉東 溫 晶 齊 姣 王惠銘

(河北省保定市第二醫(yī)院麻醉科，保定市 071052，電子郵箱：1476902169@qq.com)

米庫氯銨為新型非去極化肌肉松弛藥，是具有無蓄積、作用時間短等優(yōu)點(diǎn)的芐基異喹啉類肌松藥。米庫氯銨經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，代謝不依賴肝腎[1-6]，因此，非常適合用于肝功能障礙的患者，但其在伴有假性膽堿酯酶合成障礙的肝硬化患者中的適用性仍不明確。本研究比較在耳鼻喉外科手術(shù)中應(yīng)用米庫氯銨對不同程度肝硬化患者的肌松效果，為該藥的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2019年2月于保定市第二醫(yī)院擇期行耳鼻喉科手術(shù)的79例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅳ級，男女不限，年齡21～68歲，體質(zhì)指數(shù)19～23 kg/m2，四肢肌力均為Ⅴ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病及存在神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙的患者。根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級，將肝功能A級的40例患者作為 A組，肝功能B級的39例患者作為B組。兩組患者的性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時間和追加肌松藥物情況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*Fisher確切概率法。

1.2 麻醉方法 首先開通靜脈通路，監(jiān)測患者血壓、心率和經(jīng)皮血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，保證手術(shù)室溫度在24℃左右。所有患者的麻醉誘導(dǎo)均采用芬太尼3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg和丙泊酚1.5 mg/kg。等待患者入睡后采用TOF-Guard肌松監(jiān)測儀(荷蘭Organon公司)進(jìn)行肌松標(biāo)定，從而確定單刺激引起肌顫搐反應(yīng)的基礎(chǔ)值，并給予米庫氯銨(葛蘭素史克公司，批號：006A)0.2 mg/kg靜脈注射，注射時長30 s。所有患者的肌松監(jiān)測均選用右側(cè)前臂，在右側(cè)前臂分別貼肌松監(jiān)測儀的正極、負(fù)極，兩者之間距離2 cm，負(fù)極電極置于近端腕橫紋與尺側(cè)腕屈肌交點(diǎn)的橈側(cè)，皮溫探頭固定于大魚際皮膚，傳感器固定于大拇指遠(yuǎn)端指節(jié)掌側(cè)面。肌松監(jiān)采用4個成串刺激(train-of-four,TOF)模式，參數(shù)設(shè)定：刺激頻率1 Hz，脈寬0.2 ms，刺激電流為60 mA，串間間隔15 s。等待TOF值為0(即肌顫搐消失)時，行氣管內(nèi)插管并固定，潮氣量7～10 mL/kg，頻率12 次/min，吸入氧濃度35%～50%，吸呼比1 ∶2，維持呼氣末PaCO2在35～45 mmHg之間。麻醉維持采用丙泊酚(200～350 mg/h)和瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]，維持PaCO2在45～55 mmHg之間，當(dāng)TOF值恢復(fù)至25%時，靜脈追加米庫氯銨0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后停止泵注瑞芬太尼。術(shù)后不給予肌松拮抗藥，觀察患者呼吸、肌松恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄注射肌松藥前(T1)、給予肌松藥后5 min(T2)、10 min(T3)兩組的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率、SpO2。(2)記錄兩組肌松藥起效時間、臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)時間和拔管時間。其中肌松藥起效時間定義為注入肌松藥至TOF值為0的時間，臨床作用時間定義為TOF值從0恢復(fù)至25%的時間，恢復(fù)指數(shù)時間定義為從最后一次追加米庫氯銨后TOF值從25%恢復(fù)至75%的時間，拔管時間定義為最后一次給予肌松藥至拔管即刻的時間。(3)記錄兩組患者氣管插管評分[7]，總分8～9分為優(yōu)，6～7分為良，3～5分為中，0～2分為差，具體評分細(xì)則見表2。(4)記錄兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表2 氣管插管評分

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較 兩組患者T2和T3時的MAP較T1時降低(均P<0.05)，其中B組T3時的MAP低于A組(t=2.065，P=0.039)；A組患者T3時的心率均低于T1和T2(P<0.05)，且A組T3時的心率低于B組(t=5.019，P<0.001)；A組患者T2和T3時的SpO2較T1時升高，B組患者T1和T3時的SpO2較T2時降低(P<0.05)，而T1、T2、T3時兩組的SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.665、1.543、1.437，P=0.100、0.127、0.151)。見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)情況比較(x±s)

組別nSpO2(%)T1T2T3F值P值A(chǔ)組4097.9±1.599.4±1.2★99.5±1.6★15.424<0.001B組3998.5±1.7#99.8±1.198.8±2.6#4.9920.008

注:與T1比較，★P<0.05；與T2比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者氣管插管評分比較 A組氣管插管評分優(yōu)37例、良3例，B組氣管插管評分優(yōu)38例、良1例，兩組患者氣管插管評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.249，P=0.624)。

2.3 兩組患者肌松效果比較 B組的肌松藥起效時間、臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)時間和拔管時間均長于A組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肌松效果的比較(x±s，min)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組有1例(2.5%)患者在圍術(shù)期出現(xiàn)惡心、嘔吐；B組共6例(15.4%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中脖頸部皮膚潮紅1例。惡心、嘔吐4例，頭頸部皮膚瘙癢1例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.621，P=0.106)。

3 討 論

米庫氯銨為新型非去極化肌肉松弛藥，其通過血漿假性膽堿酯酶進(jìn)行代謝，因此代謝速度與假性膽堿酯酶活性有關(guān)[8]，不依賴于肝腎代謝[9-11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者插管評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者T2和T3時的MAP較T1時降低，其中T3時B組的MAP低于A組，而心率高于A組(P<0.05)。這可能是因?yàn)槊讕炻蠕@可導(dǎo)致組胺釋放，繼而引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加毛細(xì)血管通透性，從而導(dǎo)致血壓下降、心率增加，特別是在肝功能B級患者組中其組胺釋放作用更加明顯有關(guān)。而既往研究顯示，米庫氯銨靜脈給藥前給予一定劑量的地塞米松或異丙嗪，可以顯著地降低米庫氯銨的組胺釋放作用[12-14]。

本研究結(jié)果還顯示，B組的肌松藥起效時間長于A組(P<0.05)。這可能是由于肝功能B級患者的低蛋白血癥和腹水癥狀更嚴(yán)重，而低蛋白血癥導(dǎo)致的組織水腫和水鈉潴留等均使人體中央室分布容積增加，從而導(dǎo)致起效時間延長。本研究中，B組的臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)和拔管時間均長于A組(P<0.05)，這可能與肝功能B級患者的膽堿酯酶活性更低有關(guān)。研究表明，膽堿酯酶的活性與肌松恢復(fù)速度呈正相關(guān)，膽堿酯酶活性越高，米庫氯銨引起的肌松恢復(fù)速度越快[15]。 而肝功能障礙患者均伴有不同程度的肝細(xì)胞變性、壞死或纖維化，導(dǎo)致正常肝細(xì)胞減少，使其合成的膽堿酯酶減少且活力也明顯降低[16-17]。這提示雖然米庫氯銨不通過肝腎代謝，但在不同肝功能患者中，由于患者膽堿酯酶活性不同，其肌松藥起效時間和臨床作用時間不同。

本研究所有患者在拔出氣管導(dǎo)管后均沒有出現(xiàn)呼吸抑制的表現(xiàn)，其SpO2均在92%以上，而且兩組患者均沒有使用任何肌松拮抗藥物。雖然目前相關(guān)研究表明使用米庫氯銨時不需要常規(guī)拮抗肌松，但是對于手術(shù)時間長的伴有肝功能障礙的患者仍有必要使用肌松拮抗藥物[8，18]，這是因?yàn)榇祟惢颊叨喟橛忻黠@的肌松恢復(fù)延長效應(yīng)。在肌松拮抗藥物中，依酚氯銨較新斯的明具有更好的效果，因?yàn)橐婪勇蠕@不僅起效更快，而且可利用陽電荷氮原子與乙酰膽堿分子中陰電荷結(jié)合，從而有效阻斷乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿[19]。另外有研究顯示，對于肝功能障礙患者輸注冰凍血漿能快速補(bǔ)充乙酰膽堿，從而逆轉(zhuǎn)肌肉神經(jīng)阻滯[20]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示肝功能障礙的嚴(yán)重程度可能并不會增加米庫氯銨的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在耳鼻喉手術(shù)中應(yīng)用米庫氯銨，肝功能A級肝硬化患者的肌松效果優(yōu)于肝功能B級患者，而且其血流動力學(xué)表現(xiàn)更加平穩(wěn)。