張海燕 郝麗娟

(青海省紅十字醫(yī)院1 婦產(chǎn)科，2 睡眠醫(yī)學(xué)中心，西寧市 810000，電子郵箱：zhanghy2019@163.com)

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)在普通人群中的發(fā)病率為4%，妊娠中后期女性的發(fā)病率達(dá)11.4%，其可對(duì)母嬰結(jié)局造成不良影響，加重患者家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。研究表明，OSAHS與血壓呈正相關(guān)，且年齡、肥胖等高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因子也是OSAHS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。本研究探討妊娠高血壓合并OSAHS的影響因素，以為OSAHS的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年2月至2016年7月在我院呼吸科進(jìn)行睡眠呼吸檢測(cè)的192例妊娠高血壓患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為住院患者；(2)年齡18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭或進(jìn)行心臟介入手術(shù)者；(2)哮喘、慢性阻塞肺疾病或肝腎功能不全者；(3)不配合進(jìn)行檢測(cè)者。OSAHS的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)將患者分為4組：?jiǎn)渭兏哐獕航M(AHI<5次/h)33例，年齡20～38(28.63±5.34)歲，孕周21～30(26.13±7.16)周；輕度OSAHS組(AHI為5～15次/h)64例，年齡20～39(27.64±6.05)歲，孕周21～30(26.76±3.34)；中度OSAHS組(AHI為16～30次/h)52例，年齡21～40(28.76±6.08)歲，孕周22～29(25.86±3.84)周；高度OSAHS組(AHI>30次/h)43例，年齡23～41(29.07±6.73)歲，孕周23～31(27.24±3.56)周。4組患者的年齡和孕周比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：(1)監(jiān)測(cè)前對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行體檢，包括檢查患者上氣道是否存在異常，測(cè)定身高、體重、腰圍，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，以<18.5 kg/m2為體重過(guò)輕，18.5～23.9 kg/m2為體重正常，24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。(2)采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)泰科公司，型號(hào)：SandmanTM)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，囑患者監(jiān)測(cè)前24 h禁止服用安眠藥物、飲酒及咖啡。要求受檢者洗澡、洗頭、剪指甲，受檢當(dāng)天中午不午休，監(jiān)測(cè)時(shí)間為晚22點(diǎn)至次晨6點(diǎn)(夜間7 h以上睡眠監(jiān)測(cè))，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括腦電圖、下頜肌電圖、心電圖及眼動(dòng)圖，血氧飽和度、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、鼾聲以及體位等。監(jiān)測(cè)結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析并經(jīng)過(guò)人工校正后得出，數(shù)據(jù)包括、AHI及平均動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、SaO2<90%持續(xù)時(shí)間。(3)監(jiān)測(cè)方法。開(kāi)啟電腦，打開(kāi)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)程序，然后輸入患者信息，連接各導(dǎo)聯(lián)；在患者潔面后，采用潔面乳將各導(dǎo)聯(lián)位置涂擦去除角質(zhì)層，并用75%酒精擦凈，電極抹滿導(dǎo)電膏后放置各自位置，并采用膠布固定，同時(shí)給患者圍上胸帶、腹帶并接上體位導(dǎo)聯(lián)，叮囑患者緩慢躺下；將各個(gè)裝置連接完成后接通睡眠監(jiān)測(cè)儀電源即開(kāi)始監(jiān)測(cè)，于次日清晨觀察患者監(jiān)測(cè)報(bào)告。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量：采用ri-cardio型24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)Rudolf Riester GmbH & Co.KG)測(cè)量動(dòng)態(tài)血壓，日間監(jiān)測(cè)時(shí)間為早晨6點(diǎn)至晚22點(diǎn)，夜間監(jiān)測(cè)時(shí)間為晚22點(diǎn)至次日早晨6點(diǎn)，日間每30 min測(cè)定1次，夜間每60 min測(cè)定1次。測(cè)定前囑受試者不能飲酒、服用安眠藥物。記錄參數(shù)包括24 h平均舒張壓、24 h平均收縮壓、日間平均舒張壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。

1.2.3 嗜睡情況評(píng)定：采用Epworth嗜睡評(píng)定表(Epworth Sleeping Scale，ESS)[8]調(diào)查受試者的嗜睡情況。共8個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)，包括坐著閱讀書(shū)刊時(shí)，在公共場(chǎng)所坐位姿勢(shì)下(比如開(kāi)會(huì)或劇場(chǎng))，連續(xù)坐車1 h以上，坐著與別人交談時(shí)，午餐不喝酒、飯后安靜坐著時(shí)，在環(huán)境許可的情況下下午躺著休息時(shí)，在開(kāi)車等紅綠燈間隙時(shí)，看電視時(shí)。上述情況下從不出現(xiàn)瞌睡為0分，較少出現(xiàn)瞌睡為1分，偶爾出現(xiàn)瞌睡為2分，經(jīng)常出現(xiàn)瞌睡為3分?？傇u(píng)分24分，6～11分表示瞌睡，12～16分表示過(guò)度瞌睡，>16分表示有危險(xiǎn)性瞌睡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間對(duì)比采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t或SNK-q檢驗(yàn)；采用 Logistic回歸模型分析影響妊娠高血壓合并OSAHS的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者的體質(zhì)指數(shù)及睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 與單純高血壓組相比，輕度、中度、重度OSAHS組的體質(zhì)指數(shù)、平均SaO2更高，SaO2<90%持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(均P<0.05)。隨著OSAHS程度加重，患者SaO2<90%持續(xù)時(shí)間逐漸升高(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組患者體質(zhì)指數(shù)及睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比(x±s)

注：與單純高血壓組比較，*P<0.05；與輕度OSAHS組比較，aP<0.05；與中度OSAHS組比較，bP<0.05。

2.2 4組患者動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定結(jié)果比較 4組患者的日間平均收縮壓、日間平均舒張壓、夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組患者動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定結(jié)果對(duì)比(x±s，mmHg)

注：與單純高血壓組比較，*P<0.05；與輕度OSAHS組比較，aP<0.05；與中度OSAHS組比較，bP<0.05。

2.3 4組患者ESS評(píng)分比較 單純高血壓組、輕度OSAHS組、中度OSAHS組、重度OSAHS組坐著閱讀、看電視、在公共場(chǎng)所坐著、長(zhǎng)期坐車、與人坐著交談、飯后休息、開(kāi)車等紅綠燈、午后靜臥時(shí)的ESS評(píng)分及ESS總評(píng)分依次升高(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組患者ESS評(píng)分比較(x±s，分)

注：與單純高血壓組比較，*P<0.05；與輕度OSAHS組比較，aP<0.05；與中度OSAHS組比較，bP<0.05。

2.4 影響妊娠高血壓合并OSAHS的多因素Logistic回歸分析 以妊娠高血壓患者是否合并OSAHS作為因變量(未合并=0，合并=1)，將體質(zhì)指數(shù)、平均SaO2、SaO2<90%時(shí)間、ESS總分、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓作為自變量(變量賦值見(jiàn)表4)，采用多因素 Logistic回歸模型對(duì)妊娠高血壓合并OSAHS的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)偏高、24 h平均舒張壓高、24 h平均收縮壓高及ESS總評(píng)分高為妊娠高血壓合并OSAHS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 變量賦值情況

表5 影響妊娠高血壓合并OSAHS的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

近年來(lái)妊娠高血壓較常見(jiàn)，嚴(yán)重威脅胎兒及孕婦健康。調(diào)查顯示，OSAHS與妊娠高血壓存在相關(guān)性，其發(fā)病機(jī)制可能由于妊娠期女性容易出現(xiàn)進(jìn)行性體重增加以及全身皮下脂肪堆積，進(jìn)而容易造成頸部脂肪堆積而引起上呼吸道狹窄，最終導(dǎo)致或加重OSAHS，并可引起妊娠高血壓、子癇以及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等，影響母嬰安全[9]。有學(xué)者報(bào)告，OSAHS患者血中一氧化氮水平較正常人降低，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使血管變狹窄、動(dòng)脈收縮，使高血壓升高[10]，因此OSAHS可使高血壓患者病情加重，并在一定程度上推進(jìn)病情發(fā)展。還有研究顯示，妊娠高血壓合并OSAHS患者由于活性氧增加而造成血管壁損傷，會(huì)加重妊娠高血壓患者的動(dòng)脈損傷以及水腫滲血；同時(shí)OSAHS也將進(jìn)一步加重妊娠高血壓患者缺氧狀況，最終導(dǎo)致胎盤的缺血缺氧，影響胎兒的發(fā)育[11]。因此探討妊娠高血壓合并OSAHS的影響因素尤為重要。

既往有研究證實(shí)，肥胖、超重是妊娠期OSAHS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，高體質(zhì)指數(shù)是妊娠高血壓患者發(fā)生OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者上氣道中脂肪增多會(huì)減小氣道橫截面積，且脂肪堆積過(guò)多會(huì)擠壓氣道使其變狹窄，因此認(rèn)為OSAHS患者的AHI與肥胖密切相關(guān)[13]。OSAHS患者在夜間睡眠期間會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停與低通氣，容易發(fā)生低氧血癥以及高碳酸血癥，造成血液中SaO2水平降低，使SaO2>90%的持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)[14]。本研究結(jié)果顯示，隨著病情加重OSAHS患者的SaO2>90%的時(shí)間逐漸升高(均P<0.05)，提示通過(guò)測(cè)定患者SaO2>90%時(shí)間可對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。研究顯示，對(duì)于出現(xiàn)低氧血癥以及高碳酸血癥的OSAHS患者，改善患者的通氣情況后能夠改善其SaO2>90%持續(xù)時(shí)間，降低患者二氧化碳在體內(nèi)的潴留，進(jìn)而緩解病情，提高臨床治療有效率[15]。

研究表明，OSAHS患者的AHI與其血壓水平呈正相關(guān)[16]，而隨著患者血壓水平升高，OSAHS病情逐漸加重[17]，提示OSAHS患者病情對(duì)血壓產(chǎn)生影響。關(guān)于 OSAHS患者血壓升高的原因可能有以下幾點(diǎn)：一方面，睡眠中出現(xiàn)低氧血癥以及高碳酸血癥均會(huì)刺激機(jī)體神經(jīng)興奮，使患者血壓升高；另一方面，高碳酸血癥容易造成小動(dòng)脈痙攣，增加血流阻力，進(jìn)而升高血壓[18]。本研究結(jié)果顯示，隨著病情嚴(yán)重程度增加，患者24 h平均舒張壓、平均收縮壓均逐漸升高，夜間變化更為顯著，提示患者血壓水平與OSAHS病情嚴(yán)重程度相關(guān)，夜間患者發(fā)生血管疾病或病情加重風(fēng)險(xiǎn)較高，這與相關(guān)學(xué)者研究得出的夜間OSAHS患者心腦血管疾病發(fā)病率高于白天的結(jié)果相似[19]。ESS在OSAHS患者病情評(píng)估方面發(fā)揮著重要作用[20-21]。本研究結(jié)果顯示，單純高血壓組坐著閱讀、看電視、長(zhǎng)期坐車、午后休息等各項(xiàng)ESS評(píng)分均低于不同程度OSAHS者，隨著患者病情加重，各項(xiàng)ESS評(píng)分以及總分逐漸升高，提示妊娠高血壓者嗜睡越嚴(yán)重，病情越嚴(yán)重。本研究中多因素回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)偏高、24 h平均舒張壓高、24 h平均收縮壓高以及ESS評(píng)分高均為妊娠高血壓合并OSAHS的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，體質(zhì)指數(shù)偏高、24 h平均舒張壓高、24 h平均收縮壓高以及ESS評(píng)分高是妊娠高血壓合并OSAHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這或可為妊娠者OSAHS的預(yù)防治療提供一定的參考。但本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，存在一定的局限性，今后應(yīng)增加樣本量進(jìn)一步深入探究。