程芹，魏心儀

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610031）

胸膜腔內(nèi)有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。一些病理因素可使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。全球每100萬人中就有3,000人罹患胸腔積液，胸腔積液通常是一些疾病進(jìn)展過程中的并發(fā)癥，兒童常見于肺部感染性疾病，也可見于胸部外傷、胸部惡性腫瘤、肺外臟器功能障礙和結(jié)締組織病等全身性疾病。因兒童年齡小、抵抗力低、對(duì)疾病的起因及性質(zhì)不能詳細(xì)描述等特點(diǎn)，兒童胸水診斷相對(duì)困難，如診斷不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。現(xiàn)將近年兒童胸水診療思路及研究進(jìn)展總結(jié)如下。

依據(jù)胸腔積液性質(zhì)分類：漏出液、滲出液。根據(jù)病因分類：感染性（80%）、非感染性。

1 感染性

1.1 膿胸 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難。

輔助檢查：急性期：WBC、CRP上升。慢性期：血紅蛋白、白蛋白降低。

病原主要為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。

1.2 支原體感染 多見于年長兒，國外兒童感染性胸腔積液以肺炎鏈球菌最多見。國內(nèi)MP感染是導(dǎo)致兒童胸腔積液的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道感染性胸腔積液中MP占52.74%，51.4%的MP肺炎伴胸腔積液混合其他病原體，包括衣原體（53.7%）、病毒（28.4%）、細(xì)菌（15.8%）；

癥狀：發(fā)熱或高熱不退、頑固性咳嗽。

輔助檢查：特異性抗體及PCR是主要診斷依據(jù)。CRP在細(xì)菌與MP肺炎合并胸腔積液時(shí)均升高。

1.3 結(jié)核性胸腔積液 兒童原發(fā)肺結(jié)核合并胸腔積液約為12%-38%[1]，多見于5歲以上兒童。

癥狀：發(fā)熱、咳嗽、盜汗、食欲不振、呼吸急促。一般咳嗽不劇烈，無喘息和咯血。

輔助檢查：PPD、IFN-γ（血清學(xué)特異性和敏感性分別為89%和97%，胸水敏感性和特異性分別是75%和82%）、胸水（培養(yǎng)陽性率較低、PCR敏感度和特異度分別為51%和98%[2]）、胸腔鏡檢（胸膜活檢陽性率達(dá)到99%[3]）、影像學(xué)檢查：胸片多表現(xiàn)右側(cè)中等量以上積液；胸部CT診斷價(jià)值優(yōu)于胸片，50%病例可發(fā)現(xiàn)肺部病灶如空洞、結(jié)節(jié)和實(shí)變等，肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大或陳舊性鈣化，胸膜結(jié)核瘤及骨骼受累等；胸部B超檢查可證實(shí)積液存在、積液量及存在的明顯分隔；并B超指導(dǎo)下進(jìn)行胸腔定位穿刺。

1.4 寄生蟲感染 中國5大寄生蟲：瘧疾、血吸蟲、絲蟲、鉤蟲、杜氏利什曼原蟲；世界5大寄生蟲：瘧疾、血吸蟲、絲蟲、錐蟲、杜氏利什曼原蟲 。

寄生蟲來源：帶絳蟲：生食肉類、腌制、熏烤、曝曬、發(fā)酵肉類；異形科吸蟲、華支睪吸蟲：生食淡水魚、熏烤、腌制魚肉；溶組織內(nèi)阿米巴、賈第蟲：飲用澇壩水；蛔蟲、鞭蟲、鉤蟲等土源性線蟲：與年平均氣溫、極端最高氣溫、極端最低氣溫、降水量及年相對(duì)濕度等有關(guān)。

寄生蟲分部：西北、西南：包蟲病、帶絳蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、賈第蟲；東北3?。喝A支睪吸蟲、囊蟲病、并殖吸蟲；南方：鉤蟲、鞭蟲、華支睪吸蟲、并殖吸蟲 。

2 非感染性

2.1 惡性胸腔積液 定義：可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的胸腔積液。

癥狀：胸痛、厭食、體質(zhì)量減輕、腫瘤性發(fā)熱等全身癥狀常見，并且常伴有原發(fā)腫瘤的癥狀。癥狀嚴(yán)重程度通常取決于積液產(chǎn)生速度，而不是取決于積液總量。

輔助檢查：首選胸部X線。CT和PET-CT可進(jìn)一步判斷胸腔積液特征，同時(shí)了解相鄰結(jié)構(gòu)病變，定位原發(fā)性腫瘤。腫瘤標(biāo)志物CEA、CA15-3、CA19-9、CA125和細(xì)胞角蛋白19片段是血清學(xué)參考指標(biāo)。病理學(xué)診斷率：胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：約62%；傳統(tǒng)穿刺針行胸膜活檢：約47%；CT引導(dǎo)下穿刺針胸膜活檢：約87%[4]；醫(yī)學(xué)胸腔鏡行胸膜活檢：約95%[5]。

3 總結(jié)與展望

兒童胸腔積液早期診斷對(duì)積極控制疾病進(jìn)展，預(yù)防后遺癥及降低死亡率有重大意義，隨著現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展，我們有越來越多的方法可用于診療過程，但明確診療思路對(duì)疾病的早期確診、減輕患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍有重大意義。相信伴隨著兒科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及科研進(jìn)步，對(duì)兒童胸腔積液的診療技術(shù)水平也會(huì)越來越高，更多的患兒將因此受益。