田佳靈 趙弼洲

牙周病是發(fā)生在牙周支持組織的慢性感染性疾病，發(fā)病率高達42.3%[1]。由于牙周支持組織喪失，咬合力失衡，牙周病患者常會繼發(fā)前牙唇向移位、散在間隙、深覆牙合等錯牙合畸形，嚴重影響牙齒的美觀與功能。而牙周病繼發(fā)錯牙合畸形的患者因牙齒松動、移位、牙列不齊，導致菌斑堆積，又會促使牙周病進一步發(fā)展。牙周病繼發(fā)錯牙合畸形患者又多為中年以上人群，口腔環(huán)境相對復雜，治療要求較高。因此，牙周病繼發(fā)錯牙合畸形的治療成為當前正畸臨床工作中熱點研究問題。正畸-牙周聯(lián)合治療能夠排齊牙列、消除牙合創(chuàng)傷，改善牙周病，恢復牙齒美觀與功能，是治療牙周病繼發(fā)錯牙合畸形的有效方法[2，3]。傳統(tǒng)固定矯治器由于托槽、弓絲等裝置的存在，對患者的口腔健康維護造成一定影響，容易引發(fā)菌斑聚集、牙齦腫脹、出血等牙周炎癥[4]，臨床應用受到一定限制。無托槽隱形矯治器以其美觀、舒適、可自行摘戴、易于清潔、治療的可預見性等特點，尤其適用于牙周病繼發(fā)錯牙合畸形的治療，受到越來越多學者的關注并做了大量研究。本文現(xiàn)就無托槽隱形矯治技術的特點、隱形矯治器對牙周組織的影響、牙周病的正畸治療原則、隱形矯治器在牙周病繼發(fā)錯牙合畸形患者中的應用特點等方面作一綜述，以期對臨床治療牙周病繼發(fā)錯牙合畸形提供參考。

一、無托槽隱形矯治技術的特點

1.無托槽隱形矯治技術的基本作用原理

無托槽隱形矯治器是基于CAD-CAM 技術，采用層析掃描技術將獲得的牙頜模型進行3D 數(shù)據(jù)錄入與重建，并結合可視化3D 圖像處理及3D 激光快速成形技術，模擬矯治設計和牙齒移動方式與步驟，使醫(yī)師和患者在矯治前即可看到整個矯治過程和最終矯治效果，并將每個矯治階段3D 牙頜模型進行3D 快速激光成形，在成形的樹脂模型上制作每個階段的透明彈性個性化矯治器，自1997 年問世以來[5，6]，受到眾多正畸醫(yī)師和患者的青睞。其作用原理是:矯治器的形狀與牙冠的外形存在一定差異，當矯治器被戴到牙齒上后會發(fā)生彈性形變（有位移產(chǎn)生），其產(chǎn)生的分布式反作用力（矯治力）作用于牙齒上，以“面加力”的方式實現(xiàn)牙齒的移動[7]，平均每副矯治器可使每顆牙齒發(fā)生0.25～0.33mm 位移量[8]。

2.無托槽隱形矯治器的矯治力特點

無托槽隱形矯治器覆蓋整個牙面，通過間歇力作用于牙齒上，可控制施力位置，使牙齒發(fā)生三維方向的移動[9]。而在牙齒移動過程中，間歇力對牙周細胞的損害較少[10]。理論上來說對于牙周狀況較差的患者較為適合。

3.不同牙齒移動方式的無托槽隱形矯治療效

無托槽隱形矯治器要求至少每天佩戴20h 以上，每兩周更換一副矯治器，且在矯治過程中需輔助配合附件、頜間牽引、鄰面去釉等來實現(xiàn)牙齒移動。Kravitz 等[11]前瞻性研究提示：無托槽隱形矯治器壓低前牙效果明顯，尤其是上下頜中切牙，平均壓低量約0.72mm；但在牙齒伸長移動過程中效果不理想。Djeu 等[12]的回顧性研究表明無托槽隱形矯治器無法精確控制牙齒轉矩。Simon 等[13]認為，無托槽隱形矯治器配合附件能夠實現(xiàn)上頜磨牙的整體遠移。隨后Rossini 等[14]也得出了相似的結論，認為無托槽隱形矯治器更易實現(xiàn)前牙壓低和上頜磨牙整體遠移，但在牙齒伸長、轉矩控制方面并無明顯優(yōu)勢。以上研究表明，在牙齒移動過程中，使用無托槽隱形矯治器能夠較易實現(xiàn)前牙舌向移位、壓低、磨牙遠移，因此在牙周病繼發(fā)的前牙唇向移位、覆牙合覆蓋加深等錯牙合畸形的治療中存在優(yōu)勢。

二、無托槽隱形矯治器對牙周組織的影響

無托槽隱形矯治器美觀、舒適、可自行摘戴、利于口腔清潔，但是任何一種矯治器產(chǎn)生的矯治力均可成為牙周組織炎癥的局部促進因素，對口腔環(huán)境產(chǎn)生影響[15～17]。因此近年來，國內(nèi)外許多學者投入大量研究，以期對比研究無托槽隱形矯治器與傳統(tǒng)固定矯治器對牙周組織健康的影響[18～27]。Azaripour等[18]的臨床研究中，50 人予以無托槽隱形矯治器，50 人予以傳統(tǒng)固定矯治器，通過測定牙齦指數(shù)、探診出血指數(shù)、菌斑指數(shù)，發(fā)現(xiàn)無托槽隱形矯治器更益于牙周組織健康。Lu 等[27]的研究結果也支持此觀點，其研究提示：無托槽隱形矯治器與傳統(tǒng)固定矯治器相比，更利于牙周組織健康。而石晶等[26]利用實時熒光定量聚合酶鏈反應檢測變異鏈球菌、牙齦卟啉單胞菌和總細菌的數(shù)量，認為與傳統(tǒng)固定矯治技術對比，無托槽隱形矯治技術更利于口腔衛(wèi)生維護，但仍會對牙周健康產(chǎn)生一定影響。然而，Chhibber 等[19]在近期的隨機對照臨床研究中得出了不同的結論，其研究表明無托槽隱形矯治器與傳統(tǒng)固定矯治器對牙周組織的影響并無明顯差異。由此可見，與傳統(tǒng)固定矯治器相比，無托槽隱形矯治器是否更益于牙周組織健康尚無定論，尚需更多大樣本量、高質量的前瞻性、隨機對照臨床研究的進一步追蹤觀察。

三、牙周病的正畸治療原則

牙周病患者因牙周支持組織喪失，會產(chǎn)生牙齒松動移位，牙列不齊、牙合創(chuàng)傷等錯牙合畸形。合理的正畸治療可排齊牙列、壓低內(nèi)收牙齒、恢復正確的咬合關系，減少牙周組織破壞。然而，在牙周病活動期行正畸治療可能會激活破骨細胞，促使牙周組織炎癥及牙槽骨吸收破壞加劇[28]。有學者認為，在牙周組織炎癥尚未完全控制前行正畸治療，即使患者口腔保健良好，仍可導致炎性反應加重甚至附著喪失[29]。因此，牙周病繼發(fā)錯牙合畸形在矯治前應行規(guī)范專業(yè)的牙周基礎治療，積極控制炎癥，使牙周病處于穩(wěn)定期[30]，同時患者應掌握正確的菌斑控制方法，做好口腔衛(wèi)生保健[31]。在矯治過程中，應盡可能使用利于菌斑控制的矯治裝置，遵循細絲輕力的原則，間歇性施予柔和矯治力[32]。

四、無托槽隱形矯治器在牙周病繼發(fā)錯牙合畸形患者中的應用

在邱元香等[33]的臨床研究中，納入52 例前牙間隙患者，隨機分為無托槽隱形矯治組和常規(guī)牙周治療組，通過測量U1-NA，L1-NB，Ls-E，Li-E 四項指標得出結論：采用無托槽隱形矯治器的患者治療結果優(yōu)于對照組，在牙周病致前牙間隙治療中應用效果顯著。袁東輝等[34]選擇12 例牙周病致前牙間隙患者，予以無托槽隱形矯治器行正畸治療，通過頭影測量分析對比矯治前后的軟硬組織變化，認為無托槽隱形矯治技術可用于牙周病致前牙間隙患者。陳雙喜等[35]的研究結果也證實了這一觀點。王碧[36]的回顧性研究也得出類似結論，認為無托槽隱形矯治器利于牙周健康維護，在牙周炎繼發(fā)錯牙合畸形治療中更具優(yōu)勢。王亞玲等[37]對比研究了直絲弓矯治器與無托槽隱形矯治器對牙周炎繼發(fā)錯牙合畸形的矯治效果，發(fā)現(xiàn)兩種矯治器療效相近，但無托槽隱形矯治器更利于維護牙周健康，更適于牙周炎繼發(fā)輕中度錯牙合畸形的治療。這與張玉峰等[38]的研究結果一致。

無托槽隱形矯治器在牙周病繼發(fā)的前牙唇向移位、散在間隙、深覆牙合合、深覆蓋等錯牙合畸形的治療中療效確切。雖然目前尚無足夠大樣本量、前瞻性臨床隨機對照研究證實無托槽矯治器更益于牙周組織健康，但相信隨著無托槽隱形矯治器的研究的深入以及矯治材料的改進，其在牙周病繼發(fā)錯牙合畸形患者中的應用會越來越廣。