吳秀麗，李顯蓉，宋美璇，陳靜文

（1 西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州，646000）

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，是嚴(yán)重威脅人類身心健康的慢性惡性腫瘤。結(jié)直腸癌是全球第3大常見癌癥和第4 大癌癥死亡原因， 且近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。 國外研究［2］表明， 癌癥患者中高達(dá)90%患者接受了化療，且80%出現(xiàn)疲乏癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。 大部分結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期均遭受癌因性疲乏的痛苦體驗(yàn)，其出現(xiàn)速度快，程度強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長，對(duì)癌癥患者的生理、心理、社會(huì)以及認(rèn)知等各方面造成嚴(yán)重影響。 研究指出［3-4］，大腸癌術(shù)后患者均出現(xiàn)疲乏，且首先表現(xiàn)為對(duì)軀體功能的影響，其次為對(duì)情感功能和認(rèn)知功能的影響； 大腸癌術(shù)后患者癌因性疲乏發(fā)生率91.82%， 且其疲乏程度與總生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。 本文針對(duì)癌因性疲乏對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響及其相應(yīng)干預(yù)措施進(jìn)行綜述， 以期為護(hù)理人員臨床工作或科研調(diào)查提供依據(jù)，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 癌因性疲乏的定義

疲乏是一種主觀感覺身體不適的不愉快體驗(yàn)，是影響大多數(shù)癌癥患者的常見癥狀， 但到目前為止， 缺乏客觀指標(biāo)測量癌因性疲乏的嚴(yán)重程度［5］。癌因性疲乏不僅來自癌癥疾病本身， 也可以來自癌癥的治療過程。 癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF） 是癌癥患者最普遍也是最令人痛苦的體驗(yàn)［6］，根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)中心（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2015年修訂的《癌因性疲乏實(shí)踐指南》指出的癌因性疲乏的定義［7］，將CRF 定義為一種主觀疲乏感、乏力、疲憊不適且持續(xù)存在的一種痛苦體驗(yàn)， 與活動(dòng)不成比例，與癌癥本身及其治療過程有關(guān)，并且是造成癌癥患者生活質(zhì)量下降的重要原因。THONG， M S Y［8］研究表明，癌因性疲乏分為3 個(gè)亞型，1 級(jí)為無疲勞和窘迫；2 級(jí)為低疲勞，中度窘迫；3 級(jí)為高疲勞，中度窘迫。 與1 級(jí)患者相比，2 級(jí)和3 級(jí)的患者更可能患有心臟病， 睡眠質(zhì)量較差， 疲乏感更嚴(yán)重，表現(xiàn)出焦慮也更為嚴(yán)重，不同的疲勞亞型對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施護(hù)理干預(yù)可以提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

2 結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏

2.1 結(jié)直腸癌癌因性疲乏的發(fā)生機(jī)制

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）發(fā)展過程中的表觀遺傳變化起著重要作用［9］。 除了飲食，生活方式和遺傳因素以外，致癌感染，單獨(dú)的細(xì)菌或整個(gè)微生物組，與腫瘤類型有關(guān)，CRC 中的大多數(shù)表觀遺傳學(xué)研究都是在感染幽門螺桿菌的人群中進(jìn)行的。 GU J 等［10］研究顯示，使用免疫組織化學(xué)在CRC 組織中檢測特異AT 序列結(jié)合蛋白2（Special AT-rich sequence-binding protein 2，SATB2） 表達(dá)，并使用信使RNA（Messenger RNA，mRNA）水平的實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）驗(yàn)證，然后分析其表達(dá)的臨床病理學(xué)顯著性，結(jié)果在體內(nèi)和體外評(píng)估CRC 細(xì)胞的轉(zhuǎn)移變異證實(shí)SATB2 與CRC 的轉(zhuǎn)移和較短的總體存活率密切相關(guān)， 最終得出結(jié)論， 甲基化miR-34c-5p 靶向的SATB2 可以抑制轉(zhuǎn)移，減弱CRC 中的上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）。此外， 通過定量研究實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng) （real time quantity polymerase chain reaction，RTQ-PCR） 檢測48 個(gè)CRC 組織和癌旁組織中microRNA-1266 的表達(dá)水平， 得出低表達(dá)microRNA-1266 通過直接靶向脂肪含量和肥胖相關(guān)基因（fat mass and obesity-associated gene，F(xiàn)TO） 促進(jìn)CRC 的發(fā)生和發(fā)展的結(jié)論［11］。 根據(jù)國外研究證據(jù)［12］報(bào)道，“腸-腦”聯(lián)系是“精神神經(jīng)” 癌癥癥狀（如抑郁、疼痛和疲勞）的合理機(jī)制， 腸道微生物群通過幾種機(jī)制影響癌癥，包括微生物的多樣性和數(shù)量，代謝和（或）免疫啟動(dòng)， 這對(duì)使用某些藥物協(xié)助治療癌因性疲乏可提供一定的依據(jù)， 然而需要更多的研究來闡明這些機(jī)制，特別是在各種癌癥和癌癥相關(guān)癥狀中。

2.2 結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏特點(diǎn)

根據(jù)中國首部《結(jié)直腸癌患者指南》［13］指出：由于結(jié)直腸癌早期易“隱形”，大部分人也沒有癌癥早篩的習(xí)慣， 且目前臨床上接近80%的結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)是中晚期， 接近一半術(shù)后患者生存期不超過5年； 結(jié)直腸癌若能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上，基本實(shí)現(xiàn)治愈。 結(jié)腸癌患者由于腸道腫瘤原因?qū)е鲁缘蒙佟⑾照系K、以及疾病消耗、治療損傷等因素的影響，均會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、乏力等情況，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起惡病質(zhì)，進(jìn)而加重機(jī)體的疲乏感。 而對(duì)于中晚期患者采取手術(shù)治療結(jié)合化療或者單化療是中晚期結(jié)直腸癌患者的主要治療方式， 反復(fù)的化療及化療帶來的強(qiáng)烈的副作用均會(huì)增加患者的疲乏不適感。

3 癌因性疲乏對(duì)結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的影響

3.1 評(píng)價(jià)工具

癌因性疲乏對(duì)結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)可采用歐洲癌癥治療與研究組織 （European Organization for the Research and Treatment of Career，EORTC）的生活質(zhì)量問卷［14］從軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能等進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采用癌因性疲乏量表［15］評(píng)估結(jié)直腸癌患者的疲乏、軀體、情感、認(rèn)知等維度，其中無疲乏為0 分，輕度疲乏為1～3 分，中度疲乏為4～6 分，重度疲乏為7～10 分。

3.2 癌因性疲乏對(duì)結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的影響內(nèi)容

3.2.1 軀體功能 結(jié)直腸癌患者經(jīng)常感覺疲勞，并且不能通過休息或者睡眠來得到改善， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其是一種與肌肉質(zhì)量減弱，虛弱和情緒低落相關(guān)的復(fù)雜綜合征。 CRF 可以出現(xiàn)在術(shù)后治療、化療期間，并且出現(xiàn)速度快，持續(xù)時(shí)間長，程度深，有些甚至可持續(xù)在治療后的數(shù)年。 CRF 對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，限制功能獨(dú)立性，目前沒有有效的治療方法來減少CRF［16］。 研究顯示［17］，直腸癌術(shù)后患者在身體功能，角色功能，身體疼痛和一般健康領(lǐng)域表現(xiàn)出較低的生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)， 并且其握力和膝關(guān)節(jié)伸展肌力與患者的身體功能和身體疼痛呈正相關(guān)， 肌肉力量是改善癌癥的生活質(zhì)量的重要因素。研究指出［18］，大約75%CRC 患者活動(dòng)不充分，體力活動(dòng)與功能性生活質(zhì)量關(guān)聯(lián)最強(qiáng)，并且與疲乏，疼痛和失眠減少有關(guān)，因此需要進(jìn)行有效的干預(yù)。 了解癌因性疲乏對(duì)結(jié)直腸癌患者機(jī)體的影響有利于護(hù)理人員針對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量的提高給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。

3.2.2 情緒功能 癌癥患者身體遭受極大傷害的同時(shí)心理上更承受巨大的壓力， 這不僅與承受治療疾病昂貴的費(fèi)用壓力有關(guān)， 也與擔(dān)心疾病預(yù)后以及承受癌癥疼痛折磨等有關(guān)。 研究表明［19］，癌癥患者抑郁癥的患病率與腫瘤位置無關(guān)，但腫瘤分期、疾病治療滿意度和長期的個(gè)人收入水平， 以及癌癥疼痛是與抑郁癥的發(fā)生緊密相關(guān)的。 嚴(yán)華等［20］對(duì)患者心理彈性與病恥感及心理痛苦的相關(guān)性進(jìn)行研究表明，直腸癌永久性造口患者心理彈性水平較低。

3.2.3 日常生活及社交功能 周楊等研究證明［21］直腸癌術(shù)后患者疲乏得分均高于術(shù)前，在疲乏度、精力以及日常生活能力等方面均較術(shù)前差， 且直腸癌患者腫瘤分期越高，疲乏程度越重。 另有研究指出［22］，結(jié)直腸癌患者術(shù)后疲乏得分較高，社會(huì)功能得分較低， 采取一定的護(hù)理干預(yù)后其得分是顯著高于干預(yù)前和對(duì)照組的， 這說明通過一定有效措施來減少結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏， 進(jìn)而改善社會(huì)功能十分必要。

3.2.4 睡眠障礙 癌因性疲乏導(dǎo)致晚期癌癥患者會(huì)出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象， 接受癌癥治療的患者出現(xiàn)疲乏和睡眠質(zhì)量低下，其生活質(zhì)量評(píng)分低［23］。 而馮雪民等［4］研究指出，大腸癌術(shù)后患者癌因性疲乏與生活質(zhì)量存在相關(guān)性，結(jié)果顯示癌因性疲乏嚴(yán)重者，其生活質(zhì)量較差，功能狀態(tài)也較低；患者其他癥狀如疼痛、睡眠障礙、惡心嘔吐等均會(huì)增加其癌因性疲乏程度。

3.2.5 認(rèn)知功能 結(jié)直腸癌術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD） 臨床表現(xiàn)為記憶力及執(zhí)行力下降、困倦，影響著患者術(shù)后恢復(fù)，增加圍手術(shù)期死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用，早期CRC 患者有認(rèn)知障礙，且注意力、工作記憶以及言語學(xué)習(xí)效率受到的影響最大，而疲乏、生活質(zhì)量，焦慮、抑郁和認(rèn)知癥狀相互關(guān)聯(lián)［24］。 國外也有研究表明［25］，疲勞和認(rèn)知功能相關(guān)性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義。 大約有一半的老年患者在腫瘤手術(shù)后的認(rèn)知能力有所改善，12%患者表現(xiàn)出認(rèn)知能力下降， 高齡以及大手術(shù)是術(shù)后3 個(gè)月認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)在臨床決策過程中加以考慮［26］。在護(hù)理結(jié)直腸癌患者時(shí)， 特別是老年結(jié)直腸癌患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)知功能改變的觀察，及時(shí)給予干預(yù)措施。

4 結(jié)直腸癌患者術(shù)后CRF 的相關(guān)干預(yù)

結(jié)直腸癌患者希望有更多有效的方法來改善癌因性疲乏，患有癌癥的患者，即使是晚期癌癥患者， 也希望采用更多干預(yù)措施來控制其疲勞不適程度，如自我效能干預(yù)和醫(yī)療護(hù)理干預(yù)［27］。 采用中藥療法、有氧療法、步行鍛煉、運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及快速康復(fù)護(hù)理， 針灸等措施均不同程度地可以改善結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏程度， 生活質(zhì)量得到一定的改善，但綜合看來，運(yùn)動(dòng)是研究最多的也是顯示最有效的。

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

研究表明［28-29］，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善結(jié)直腸癌患者的疲勞，減輕疼痛和緩解失眠，并可能減輕呼吸困難癥狀，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能對(duì)癌因性疲乏，生活質(zhì)量和臨床結(jié)果產(chǎn)生有利影響， 并且提出身體活動(dòng)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生許多有益的生理學(xué)改變， 對(duì)疲乏的緩解是極其有用的。 在對(duì)結(jié)直腸癌患者的監(jiān)測管理中，新的研究證據(jù)表明［30-31］，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善癌癥患者相關(guān)性疲乏，提高生活質(zhì)量，以及對(duì)臨床結(jié)果都會(huì)產(chǎn)生有利影響， 進(jìn)而可能有助于患者耐受化療，還評(píng)估了結(jié)腸直腸癌患者疲勞，并提出了可以幫助臨床醫(yī)生管理的對(duì)策。KESSELS E［32］也指出，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)癌癥患者的CRF 有很大影響，特別是具有高依從性的有氧干預(yù)具有最佳效果。 但另有研究顯示［33］，患者可以通過增加肌肉力量的運(yùn)動(dòng)干預(yù)來減輕疲勞的建議， 而在患有晚期癌癥的女性中，CRF 更受其他原因的影響，因其與肌肉質(zhì)量無顯著相關(guān)性， 因此為進(jìn)一步降低患有癌癥的男性和女性的CRF， 需要進(jìn)行多因素評(píng)估以制定個(gè)體化的有效治療策略。 國外一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示［34］，有氧運(yùn)動(dòng)是目前最好的干預(yù)方式， 并且指出輕度和中度強(qiáng)度的身體活動(dòng)干預(yù)似乎可以減輕疲勞，而劇烈強(qiáng)度的活動(dòng)可能會(huì)加劇病情。

4.2 藥物對(duì)癥治療

除了有氧運(yùn)動(dòng)療法，還有藥物治療法，比如參芪顆?？梢燥@著改善癌癥患者的臨床癥狀， 有效改善疲乏狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也提高患者的滿意度，是值得臨床借鑒和推廣的［35］。也有研究證實(shí)［36］，預(yù)防性口服地塞米松可以有效緩解癌因性疲乏，提高患者生存質(zhì)量。 同時(shí)，結(jié)直腸癌患者術(shù)后由于化療會(huì)出現(xiàn)惡心、 嘔吐等不良反應(yīng)，以及癌癥對(duì)機(jī)體自身的嚴(yán)重消耗，都在一定程度上增加患者的疲乏感， 所以臨床工作中應(yīng)注意對(duì)癥治療，個(gè)體化治療。

4.3 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)方面，由于結(jié)直腸癌腫瘤消耗增加，加之腸道的破壞， 會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙從而導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)欠佳。 國外一項(xiàng)研究顯示［37］，癌癥患者患有癌癥相關(guān)的疲勞，其中20%患者有嚴(yán)重疲勞，94.29%患者營養(yǎng)不良， 并且患者疲勞嚴(yán)重程度與營養(yǎng)狀況顯示正相關(guān)。 衛(wèi)建寧等［38］研究指出，大腸癌術(shù)后患者普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與癌因性疲乏， 且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與軀體性疲乏水平呈正相關(guān)， 因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)糾正患者的營養(yǎng)不良狀況， 從而減輕患者疲乏癥狀。 因此臨床護(hù)理人員需要及時(shí)評(píng)估患者的疲勞狀態(tài)和營養(yǎng)狀況， 以便在需要時(shí)提供合適的臨床干預(yù)。

4.4 認(rèn)知干預(yù)

認(rèn)知干預(yù)是指通過改變或影響個(gè)體已有的認(rèn)知思維模式來影響個(gè)體的（運(yùn)動(dòng)）行為水平的各種主動(dòng)措施。 對(duì)結(jié)直腸癌患者采取認(rèn)知干預(yù)，有助于改善患者的疲乏程度、提高自我護(hù)理水平，從而提高生活質(zhì)量，是適合在臨床和社區(qū)醫(yī)院中推廣的［39］。ANDKER 等［40］指出，認(rèn)知行為療法和分級(jí)運(yùn)動(dòng)療法可改善一部分患者的疲乏， 從而使生活質(zhì)量得到改善。 而自我效能管理以及認(rèn)知干預(yù)等可以降低其嚴(yán)重程度并可能最小化其對(duì)患者的影響［41］。金曉燕等［42］研究證實(shí)，結(jié)直腸癌患者術(shù)后癌因性疲乏得分與疾病不確定感總分呈正相關(guān)， 因此臨床護(hù)理人員應(yīng)通過各種有效措施降低其疾病不確定感水平，以減輕患者癌因性疲乏程度。 研究指出［43］，臨床工作中必須結(jié)合多種CRF 策略來優(yōu)化CRF的管理，包括鍛煉和社交。

5 小結(jié)

結(jié)直腸癌作為癌癥的一個(gè)大類，癌因性疲乏已嚴(yán)重影響著其軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、角色和認(rèn)知功能等， 臨床上缺乏理想的治療手段和護(hù)理方案。 雖然沒有診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有確定療效的非藥物干預(yù)措施，如運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物對(duì)癥治療、營養(yǎng)干預(yù)和認(rèn)知干預(yù)也有一定輔助作用?？杉訌?qiáng)醫(yī)護(hù)人員的癌因性疲乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及管理， 重視結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏并實(shí)施個(gè)體、綜合性的干預(yù)措施，進(jìn)而提高患者的抗疲勞能力，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。