鄺秀美，容英旋，張?jiān)ＸS，羅文敏，吳佩銀，李曉華，鄭女芳

（臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東臺(tái)山，529200）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是腱鞘因機(jī)械摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變， 主要表現(xiàn)為患者指關(guān)節(jié)疼痛和屈伸受限，該病程較長且容易反復(fù)，影響患者生活及工作［1］。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎早期或癥狀較輕時(shí)，采用針灸、理療和鞘內(nèi)注射等非手術(shù)治療可緩解其癥狀， 但不能徹底改變管鞘的狹窄；癥狀較重的患者需采用手術(shù)治療，但手術(shù)治療存在創(chuàng)傷較大，術(shù)后局部會(huì)遺留瘢痕而影響美觀［2］。微創(chuàng)治療是近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來的一種新治療手段［3］。 在微創(chuàng)的前提下，實(shí)施針刀松解術(shù)可解除屈指肌腱的卡壓及束縛， 但由于傳統(tǒng)盲扎操作容易造成血管神經(jīng)損傷、肌腱斷裂等并發(fā)癥，而將超聲引入針刀微創(chuàng)松解術(shù)， 可在一定程度上減少以往盲扎操作的風(fēng)險(xiǎn)， 但以往對(duì)該手術(shù)研究大多僅為經(jīng)驗(yàn)性、主觀性的操作方法的總結(jié)［4-6］，特別是針對(duì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少報(bào)道。 本院自2017年7月采取超聲引導(dǎo)下小針刀聯(lián)合阻滯治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者，取得較好的療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法， 選擇2017年7月—2018年4月在本院治療的屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②患者知情同意并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤、嚴(yán)重外傷患者； ②有出血傾向等不適合小針刀治療患者。 符合入選標(biāo)準(zhǔn)共76 例，男15 例，女61 例，年齡34～65 歲，平均（42.5±10.4）歲；病程1～5 個(gè)月，平均（2.3±0.8）月。

1.2 治療方法

患者取平臥位，上肢外展，掌面朝上，腕部墊薄枕，五指張開，輕輕觸診腱鞘上的結(jié)節(jié)性痛點(diǎn)為定點(diǎn)做標(biāo)記， 常規(guī)消毒鋪巾后用0.5%利多卡因1mL局部浸潤淺表麻醉， 將超聲機(jī)探頭與肌腱走行方向同向放置探查進(jìn)行定位（長軸），待超聲機(jī)確定肌腱及增厚的腱鞘部位后，4 號(hào)針刀頭進(jìn)入皮膚、皮下組織，調(diào)整探頭角度，取長軸平面內(nèi)技術(shù)，使針刀全程清晰顯影，并向前推進(jìn)，重復(fù)切割增厚的腱鞘，刀下輕松后撥出針刀，讓患者握拳及張手，無壓卡的阻礙后，取預(yù)先配制好內(nèi)含2%利多卡因1mL+40mg 曲安奈德1 mL+0.9%生理鹽水2mL 的混合劑中的1mL，將藥物注射進(jìn)肌腱與腱鞘之間的腔隙內(nèi)，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

76 例患者手術(shù)時(shí)間8～15min，平均（11.3±2.4）min。 本組患者在術(shù)中均未發(fā)生如肌腱斷裂、 血管損傷及護(hù)理不良反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 物品準(zhǔn)備 檢查超聲機(jī)是否處于最佳狀態(tài)，如有問題，及時(shí)處理，避免手術(shù)過程中出現(xiàn)故障。 超聲機(jī)探頭選擇6～13MHZ 淺表探頭，術(shù)前探頭和纜線嚴(yán)格消毒后用無菌手套套住， 注意要貼合緊密， 保證圖像清晰。 器械和物品：4 號(hào)針刀（0.8mm 口徑，50mm 長度）；持針器、紗布、分割線等，并做好數(shù)量的統(tǒng)計(jì)和記錄。

3.1.2 患者的評(píng)估 術(shù)前詳細(xì)了解患者以下情況，①合并癥。 評(píng)估患者有無并發(fā)骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤、外傷及出血傾向疾病等，如有均不宜行小針刀手術(shù)；對(duì)于并發(fā)高血壓和冠心病患者，需評(píng)估血壓、心率情況并向醫(yī)生報(bào)告。 ②女性患者是否在妊娠期和月經(jīng)期，如是不宜行小針刀手術(shù)。 ③術(shù)前有無進(jìn)食和有無暈針史。 如患者術(shù)前空腹囑患者進(jìn)食；有暈針者宜在餐后1～2h 后進(jìn)行手術(shù)。

3.1.3 心理護(hù)理 傳統(tǒng)的小針刀手術(shù)是根據(jù)痛點(diǎn)或臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，難以把握內(nèi)部病變，尤其是患處有較多血管神經(jīng)分布，極易被損傷［8-9］。由于術(shù)前患者對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)治療方法產(chǎn)生恐懼和焦慮的心理，并且對(duì)超聲引導(dǎo)下小針刀治療方法認(rèn)識(shí)不足，存在對(duì)手術(shù)恐懼、擔(dān)心超聲機(jī)有輻射、手術(shù)后效果不佳等不良心理。 詳細(xì)介紹手術(shù)的安全性，講解超聲機(jī)不是X 光機(jī)，超聲機(jī)使用頻率大約6-13MHZ，無損傷和無輻射。 小針刀具有“針”和“刀”雙向作用，既松解病變部位， 又調(diào)節(jié)相對(duì)應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)功能，具有調(diào)節(jié)其肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)的治療優(yōu)勢(shì)。 小針刀為微創(chuàng)治療，局部只有針尖的傷口，不需要切開皮膚，不用縫線等，并耐心講解手術(shù)過程中基本無痛，使患者放下心理包袱，主動(dòng)配合手術(shù)。 此外，在治療室外及走廊各墻面上掛設(shè)宣傳欄， 加強(qiáng)對(duì)腱鞘炎預(yù)防的宣教；治療室播放輕柔的背景音樂，舒緩患者情緒。

3.2 術(shù)中護(hù)理

①術(shù)前查對(duì)患者信息及患病部位，核查藥品及消毒相關(guān)物品的無菌情況及有效期。 ②手術(shù)中超聲探頭擺放到位，手術(shù)開始時(shí)與肌腱、血管、神經(jīng)走行同向，隨后及時(shí)調(diào)整，讓醫(yī)生清晰準(zhǔn)確看到手術(shù)部位的情況，配合醫(yī)生固定探頭，保證手術(shù)順利進(jìn)行。 ③患者保持平臥位，上肢外展，掌面朝上，腕部墊薄枕，五指張開，告訴患者保持體位正確和固定的重要性。 ④壓痛點(diǎn)往往就是一些筋膜或肌腱黏連附著點(diǎn)，慢性損傷引起局部炎癥、水腫引起局部疼痛。 根據(jù)“以痛為腧”觀點(diǎn)[10]，采用病變位的壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，輕輕按壓患手，尋找最痛壓痛點(diǎn)并標(biāo)記，待超聲確定進(jìn)針部位后，對(duì)進(jìn)針部位及周邊進(jìn)行消毒， 自然晾干后即可進(jìn)針。 ⑤局部藥物注射。 通過局部注射藥物可阻斷交感神經(jīng)興奮所致局部血供障礙的惡性循環(huán)，增強(qiáng)組織抗炎能力，使組織營養(yǎng)狀況得以改善［9］。 患側(cè)手掌心朝上，注射器抽取預(yù)先配制好內(nèi)含2%利多卡因1mL +40mg曲安奈德1 mL+0.9%生理鹽水2mL 的混合劑中的1mL，在標(biāo)記的壓痛點(diǎn)進(jìn)針直達(dá)腔鞘內(nèi)，回抽無血后，緩慢推注藥液約1mL，再將針稍退，回抽無血后向皮下浸潤注射，拔出注射器，用消毒棉簽或無菌敷料塊壓迫局部注射點(diǎn)1～2min。 ⑥密切關(guān)注患者的面色、呼吸、血壓、心率和脈搏等生命體征。 本組有1 例患者術(shù)中出現(xiàn)面色蒼白、胸悶氣促、冒冷汗等現(xiàn)象，即取頭低腳高位，氧氣吸入，經(jīng)處理癥狀緩解并完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

①手術(shù)結(jié)束后用無菌紗布將針口包扎，局部按壓5～10min。本組有1 例患者術(shù)后針口局部出現(xiàn)淤血，考慮是術(shù)后不正確壓迫止血所致，經(jīng)抬高患肢和熱敷后淤血逐漸消散。 ②術(shù)后觀察患者的面色、呼吸、血壓、心率和脈搏等生命體征及疼痛情況。本組有1 例患者術(shù)后疼痛難忍， 遵醫(yī)囑口服扶他林50mg 后，疼痛癥狀緩解。③健康教育。囑患者在術(shù)后72h 內(nèi)創(chuàng)口勿碰水，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；告訴患者術(shù)后7d 內(nèi)患處可能會(huì)有酸痛感， 必要時(shí)吃止痛藥，術(shù)后1 周會(huì)逐漸緩解；囑咐患者根據(jù)患處恢復(fù)情況適當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的功能訓(xùn)練， 主要是患指的非負(fù)重的屈伸運(yùn)動(dòng)： 握拳-張開手指為1 個(gè)回合動(dòng)作，每次做30 個(gè)回合動(dòng)作，每天做10 次，上午做3次，中午做3 次，下午做4 次。

4 小結(jié)

通過對(duì)超聲引導(dǎo)下小針刀聯(lián)合阻滯治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和分析，認(rèn)為術(shù)前做好心理護(hù)理， 能夠有效緩解患者的不良心理，提高患者的手術(shù)配合度；術(shù)中有效的配合可保證手術(shù)順利進(jìn)行； 術(shù)后做好病情觀察和健康教育，能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。