青羊區(qū)：重拳打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?/h1>

2019-02-19 00:27:48寇穎,吳選瑋,萬志紅

四川勞動(dòng)保障訂閱 2019年2期 收藏

關(guān)鍵詞：青羊區(qū)欺詐定期

根據(jù)2018年成都市開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查及打擊欺詐騙保行動(dòng)工作安排，青羊區(qū)立足轄區(qū)實(shí)際，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)和基金安全監(jiān)管難點(diǎn)，通過強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)、靶向出擊、跟蹤問效“三記重拳”，實(shí)現(xiàn)了對(duì)欺詐騙保問題隱患的快速響應(yīng)、從嚴(yán)整治，形成了打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為“高氣壓”。

強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)確?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)行動(dòng)強(qiáng)力加壓

狠抓高位統(tǒng)籌。成都市青羊區(qū)充分運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理聯(lián)席會(huì)議制度，由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)為總召集人，組織區(qū)人社、發(fā)改、監(jiān)察等成員單位，2018年初牽頭制定《青羊區(qū)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)整治檢查工作方案》，對(duì)嚴(yán)格落實(shí)專項(xiàng)整治主體責(zé)任進(jìn)行明確分工，把責(zé)任落實(shí)到單位、人頭。

狠抓形勢(shì)研判。按照聯(lián)席會(huì)議制度“定期研判、定期會(huì)商、定期巡查”工作原則，每季度定期召開一次專題會(huì)議，根據(jù)需要可臨時(shí)召開聯(lián)席會(huì)議，對(duì)醫(yī)保監(jiān)管總體形勢(shì)、轄區(qū)范圍內(nèi)欺詐騙保疑點(diǎn)問題進(jìn)行綜合分析研判。

建立快速響應(yīng)機(jī)制。建立健全快速響應(yīng)、快速核查、請(qǐng)示報(bào)告和溝通協(xié)調(diào)制度，以及檢查工作全程紀(jì)實(shí)制度等工作機(jī)制，并成立專項(xiàng)調(diào)查組，邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委派駐區(qū)委組織部工作人員全程參與檢查，實(shí)現(xiàn)案件“快速鎖定、快速調(diào)查、快速移交、快速處置”。

精準(zhǔn)靶向出擊實(shí)現(xiàn)隱患問題集中打捆、快速整治

全面開展隱患排查。根據(jù)歷年疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、專項(xiàng)檢查情況，精心制定聯(lián)合檢查方案，由區(qū)人社局牽頭，衛(wèi)計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門聯(lián)合，采取“雙隨機(jī)”方式，對(duì)轄區(qū)43家定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例、財(cái)務(wù)票據(jù)、在床率、進(jìn)銷存進(jìn)行全面排查。

靈活運(yùn)用多種監(jiān)測(cè)手段。利用大數(shù)據(jù)分析、信息化等監(jiān)測(cè)手段，對(duì)虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)開展專項(xiàng)檢查280家次，處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)110家次，清退基金42.46萬元，處違約金91.48萬元，分別中止2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議2個(gè)月和4個(gè)月；檢查定點(diǎn)零售藥店209家次，處罰34家次，清退基金243.72元，支付違約金487.44元，限期整改34家次，終止協(xié)議1家，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管廣泛撒網(wǎng)、全面覆蓋。

突出重點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整治。按照自查和專項(xiàng)整治兩大階段，對(duì)開通住院及門診特殊業(yè)務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診統(tǒng)籌和門特專項(xiàng)檢查、城鄉(xiāng)專項(xiàng)督查、區(qū)聯(lián)席會(huì)議專項(xiàng)檢查、打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等情況進(jìn)行專項(xiàng)整治、機(jī)構(gòu)自查和回頭檢查，實(shí)現(xiàn)了重點(diǎn)突出、針對(duì)性強(qiáng)。

持續(xù)跟蹤問效形成從嚴(yán)震懾騙保行為“高氣壓”

抓集中警示教育。系統(tǒng)梳理各類醫(yī)保違規(guī)案件，組織全區(qū)相關(guān)單位、街道社區(qū)、區(qū)屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)召開形勢(shì)分析暨警示教育會(huì)議，集中觀看“安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院騙取醫(yī)?；稹薄肮腿俗≡簽槟陌恪币约啊搬t(yī)?；鹉敲春抿_嗎”等警示教育視頻，第一時(shí)間傳達(dá)案情，深刻分析嚴(yán)峻形勢(shì)，形成人人自律高壓態(tài)勢(shì)。

抓全面“回頭”整改。制定打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”工作方案，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查42家次，隨機(jī)抽取319份病例；分別對(duì)在床率低、進(jìn)銷存及醫(yī)執(zhí)人員信息不一致的5家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查期間中止協(xié)議處理，清退基金14.43萬元，處違約金12.21萬元，限期整改11家次，實(shí)現(xiàn)了“回頭看”“全面改”。

抓定期“點(diǎn)名”通報(bào)。建立定期反饋通報(bào)制度，根據(jù)違規(guī)涉案程度，通過微信公眾號(hào)、公示欄、電子顯示屏等載體，強(qiáng)化重點(diǎn)案例“點(diǎn)名道姓”曝光，并嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。同時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作醫(yī)療保險(xiǎn)投訴舉報(bào)箱，每月定期組織人員開箱搜集信息，廣泛接受社會(huì)各界監(jiān)督。

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