陳景俠

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)及肺動脈血栓栓塞癥(PTE)，有著很高的發(fā)病率及病死率，抗凝療法是治療VTE的主要方法，也是一個長期的過程，傳統(tǒng)抗凝治療療程為3～6個月及以上[1-2]。但抗凝藥物劑量不足可能造成血栓復(fù)發(fā)，過量可能造成皮膚黏膜出血甚至消化道大出血等，嚴重者會危及病人的生命安全，因此VTE的抗凝治療過程中的管理非常重要，是抗凝治療安全有效的重要保障。臨床中存在護士對抗凝藥物不良反應(yīng)認識不足，健康教育不到位，病人文化水平和理解能力的不足，出院后缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)管，病人的遵醫(yī)行為不足等風險因素，這些因素可能導(dǎo)致出血等并發(fā)癥發(fā)生率增加，也可能由于抗凝藥物劑量不足影響療效甚至導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)。因此在臨床工作中，需對護理人員進行相關(guān)知識培訓，提高其風險意識，對病人進行全面有效的風險評估和精準化的護理，降低因應(yīng)用抗凝藥物造成的護理風險，確保用藥療效，同時也保證護理質(zhì)量和護理安全。我科對使用抗凝藥物治療的VTE病人進行護理風險評估，制定相應(yīng)的對策進行精準化護理，并且將護理管理延續(xù)到病人出院以后，效果良好，現(xiàn)作總結(jié)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015 年 4月至 2016年9月在我科需使用抗凝藥物治療的VTE病人為研究對象，其中2015年4-12月收治的VTE病人為對照組，2016年1-8月收治的VTE病人為觀察組。對照組中男32例，女58例，年齡24～79歲；觀察組中男29例，女61例，年齡23～78歲；2組病人年齡、病情、手術(shù)方式、治療等方面均具有可比性。并排除智力障礙病人和有華法林抗凝禁忌證者。

1.2 護理方法 2組病人均采用國際上標準的VTE治療方案[3]進行肝素聯(lián)合華法林抗凝治療。

1.2.1 對照組 病區(qū)所有護士均經(jīng)過抗凝治療相關(guān)知識的培訓，掌握抗凝治療的作用、不良反應(yīng)及注意事項等，抗凝治療期間執(zhí)行常規(guī)護理，由護士在執(zhí)行首次抗凝治療時講解抗凝藥物的作用、不良反應(yīng)、需要監(jiān)測的項目、飲食活動注意事項等，發(fā)放健康教育資料，后續(xù)由責任護士再次講解相關(guān)知識，工作中關(guān)心幫助病人，及時解答病人的疑問，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，保證住院期間各項護理措施落實。出院時，按照規(guī)范講解出院后注意事項，再次進行用藥指導(dǎo)，出院后2周內(nèi)電話回訪一次。

1.2.2 觀察組 在抗凝治療期間進行全方位風險評估，制定精準化的護理對策。

1.2.2.1 成立抗凝風險評估與精準護理小組 由護士長總負責成立2個小組(本科室2個治療組)，2組各選取高年資主管護師1名、責任護士2名組成抗凝風險評估與精準護理小組，科室2個治療組各1名副主任醫(yī)師任特別指導(dǎo)員，護士長負責醫(yī)護之間的協(xié)調(diào)工作，負責護士的組織培訓工作，負責管理小組工作計劃的制定、實施和監(jiān)督。高年資主管護師協(xié)同護士長工作，負責具體培訓工作的完成，定期進行督查，及時向護士長反饋，收集信息，為病人建立健康檔案，出院時發(fā)放滿意度調(diào)查表，整理統(tǒng)計調(diào)查表信息，定期進行電話回訪，責任護士負責具體抗凝治療期間相關(guān)知識的宣教，2名副主任醫(yī)師負責用藥的指導(dǎo)及調(diào)整。

1.2.2.2 風險評估及精準護理對策制定 所有成員共同探討，運用頭腦風暴法總結(jié)出抗凝治療期間幾點危險因素：(1)低分子肝素注射方法和按壓方法不統(tǒng)一，容易導(dǎo)致注射部位發(fā)生皮膚的淤斑淤點，病人疼痛感明顯，容易導(dǎo)致對護士的不信任和護理工作的不滿意；(2)傳統(tǒng)健康教育方式方法存在不足，填鴨式教育，沒有程序化、個性化、針對性教育；(3)心理和社會支持流于形式，沒有對病人進行深入的了解，沒有找出影響病人恢復(fù)的原因；(4)病人由于知識的不足沒有做好防止出血的防護工作，沒能及時自我發(fā)現(xiàn)出血的傾向；(5)出院后病人遵醫(yī)行為不足，沒有按照醫(yī)囑定期進行凝血功能檢測，沒有及時調(diào)整藥物劑量，有些病人甚至認為藥物吃得越多，病情好得越快，擅自加大劑量，有些病人飲食不當，不了解能夠影響華法林藥效的食物及藥物，有些病人年齡大，子女不在身邊，無人對其監(jiān)管，有些病人理解文化水平低，理解能力較差，不能遵照醫(yī)囑進行相應(yīng)的復(fù)診和監(jiān)測。針對以上幾點，具體制定抗凝治療期間管理對策如下：(1)統(tǒng)一低分子肝素的注射方法和按壓方法，結(jié)合本科室實際工作情況、病人的特點等采用推注時間10 s，停留10 s再拔出針頭順行按壓5 min的方法[4-5]，減少病人在接受低分子肝素治療過程中皮下出血的發(fā)生。(2)按照一定程序逐步講解各項知識、包括抗凝治療的目的及作用、抗凝治療使用的藥物、藥物劑量不足和過量所造成的后果、如何發(fā)現(xiàn)出血傾向、需要定期檢測的項目及凝血功能的控制標準，服用華法林飲食注意事項、影響華法林藥效的食物與藥物的名稱、日常生活注意事項、漏服藥如何處理、進行有創(chuàng)檢查注意事項等，根據(jù)治療的進程每日講解一部分內(nèi)容，每天講解新的知識點前均進行前一日所講解知識的反饋。特別是文化水平或是理解能力較差的病人、配合度較差的病人進行針對性的特別指導(dǎo)。高年資主管護師每周對病人及家屬集中教育2次，護士長每周督查2次，發(fā)現(xiàn)病人哪些方面知識點薄弱，及時給予強化。對病人進行全方位評估，找出影響病人健康的心理和社會因素，對病人進行相應(yīng)的心理和社會支持。為病人建立健康檔案，出院時發(fā)放滿意度調(diào)查表及華法林使用相關(guān)知識調(diào)查表，發(fā)放華法林健康教育處方。(3)出院后根據(jù)健康檔案由高年資主管護師進行電話回訪，督促病人定期進行凝血功能的檢查，指導(dǎo)病人勿隨意調(diào)整藥物的劑量，遵醫(yī)囑服用藥物，勿吸煙飲酒，注意避免進食維生素K含量多的食物，保持相對穩(wěn)定的飲食結(jié)構(gòu)等，每周進行1次電話回訪，1月后每2周1次，2個月后每月1次，持續(xù)4個月。

1.3 評價方法 (1)抗凝治療知識評分?？剖页蓡T查閱大量相關(guān)文獻資料后制定抗凝藥物知識調(diào)查表，內(nèi)容包括抗凝藥物的作用、抗凝藥物用量不足產(chǎn)生的問題、抗凝藥物過量導(dǎo)致的后果、飲食注意事項、活動注意事項、如何進行自我防護、如何發(fā)現(xiàn)出血傾向、需要定期復(fù)查的項目、復(fù)查的時間和地點、漏服藥如何處理共計10個項目，每項10分，計100分，出院當天發(fā)放。(2)滿意度得分。采用我科制定的滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括對護士技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、疾病知識介紹、關(guān)心病人、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等，出院當天發(fā)放調(diào)查。(3)統(tǒng)計2組病人抗凝治療的并發(fā)癥(主要是指出血)，分別于出院當日和出院后2個月內(nèi)調(diào)查出血發(fā)生率。(4)治療依從性。出院后2個月門診復(fù)診時或電話調(diào)查治療依從性，采用調(diào)查問卷形式，包括遵醫(yī)囑按時服用藥物；劑量準確；能夠遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能；能夠遵醫(yī)囑增減藥物的劑量。每項包括4個維度，總是能、經(jīng)常能、偶爾能、從不能(4、3、2、1分)，總分16分，分數(shù)愈高，說明依從性越好。(5)近期生存質(zhì)量，采用SF-36量表對入選病人治療前與治療后不同時間(1、2、3個月及4個月以上)的生理機能(PF)、生理職能(RP)、一般健康狀況(GH)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、軀體疼痛(BP)、精力(VT)及精神健康(MH)8個維度進行評分，分數(shù)越高生存質(zhì)量越高。180例病人均在出院后第1、2、3、4個月調(diào)查回訪，進行綜合評測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 抗凝治療知識評分及出院后2個月治療依從性比較 觀察組病人的抗凝治療知識評分和出院后2個月治療依從性評分均高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組抗凝治療知識評分及出院后2個月治療依從性比較分)

2.2 出血發(fā)生率 2組病人在住院期間均沒有發(fā)生嚴重的出血。對照組住院期間發(fā)生鼻衄1例，牙齦出血1例，臍周皮膚大面積淤斑1例，出院后2個月發(fā)生鼻衄2例，牙齦出血1例，皮膚大面積淤斑1例，小腿皮下血腫1例；觀察組住院期間無出血現(xiàn)象，出院后2個月牙齦出血1例。2組病人在住院期間和出院2個月后出血發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組滿意度比較 觀察組病人對護士技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、疾病知識介紹、關(guān)心病人、用藥指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等方面的滿意度得分均高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組病人出血發(fā)生率比較[n；百分率(%)]

表3 對照組和觀察組病人滿意度得分的比較分)

2.4 2組近期生存質(zhì)量比較 治療前，2組生存質(zhì)量各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組PF和RP維度評分在治療后1、2和4個月均高于對照組(P<0.01)，治療后3個月時PF和RP維度評分在2組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組BP評分在治療后2個月時高于對照組(P<0.01)，而在1、3和4個月時2組間評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組GH評分在治療后1個月時評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在治療后2、3和4個月時觀察組均高于對照組(P<0.01)；觀察組VT、SF、RE和MH 4個維度評分在治療后的4個時間點均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

3 討論

抗凝治療是VTE藥物治療的主要方式，而且是一個長期的過程，一般要持續(xù)3個月或以上?？鼓委熤饕瞧は伦⑸涓嗡睾涂诜鼓幬铩５头肿痈嗡仄は伦⑸鋾r會引起疼痛和出血，因此我們查閱大量文獻資料后采用新的方法注射，既方便了護士操作，又減輕了病人的痛苦?？诜鼓幬镉腥A法林、利伐沙班等，利伐沙班安全性較高，但價格昂貴，限制了其在臨床的應(yīng)用，目前應(yīng)用最廣泛的仍然是華法林，華法林價格便宜，但治療窗窄，個體之間差異較大，易受食物、藥物、年齡、體質(zhì)、疾病狀態(tài)的影響，治療過程中需要監(jiān)測國際標準化比值(INR)，動態(tài)調(diào)整藥物劑量，保證INR在2.0～3.0[2]，抗凝藥不足容易造成血栓的復(fù)發(fā)，抗凝藥過量容易導(dǎo)致牙齦出血、鼻衄、消化道出血、尿道出血等，嚴重者甚至導(dǎo)致顱內(nèi)出血死亡，因此對病人進行深入的健康教育和精準的護理至關(guān)重要。臨床上護士常規(guī)給以指導(dǎo)，多是利用治療護理機會對病人或家屬集中宣教，病人或家屬接受能力如何，病人掌握程度到底如何，是否能夠遵醫(yī)均未能及時評價反饋處理，而且后續(xù)指導(dǎo)不足，一些病人出院后在無醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管下擅自更改劑量，或是不能定期復(fù)診監(jiān)測凝血功能，藥物劑量不足或是過量均不能及時發(fā)現(xiàn)，因此抗凝治療的效果和安全性無法保證。

表4 對照組和觀察組病人生存質(zhì)量的比較分)

成立抗凝治療風險評估及精準護理護理管理小組后，統(tǒng)一對護士進行抗凝治療知識培訓，使護士重視抗凝治療的并發(fā)癥，規(guī)范了相關(guān)治療護理行為方式，規(guī)范了健康教育的重點內(nèi)容和健康教育的方式，通過對病人進行逐步指導(dǎo)，每日反饋，再集中指導(dǎo)這種模式進行健康教育，使病人及家屬更加容易掌握相關(guān)知識，同時根據(jù)病人或家屬的文化程度、接受能力、配合程度等進行個性化教育，針對性指導(dǎo)，提高了健康教育的效果。出院后病人的自我管理非常重要，因此病人需要良好的依從性和主觀能動性，也需要他人的督促，特別是有些病人年齡較大，子女不在身邊照顧，經(jīng)常會忘記復(fù)查，有些病人距離醫(yī)院路程較遠，往返醫(yī)院比較麻煩，有些病人遵醫(yī)行為不夠，不能遵照醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行等，這類人群通過電話回訪提醒其定期復(fù)診，告知復(fù)診的重要性，使病人的依從性得到提高，能夠按照規(guī)范的要求進行自我管理，使抗凝治療的管理更加有效。本研究顯示電話回訪這一環(huán)節(jié)在整個抗凝治療管理過程中非常重要，林韋[6]也報道電話回訪能夠保障下肢DVT病人的抗凝治療療效。本研究結(jié)果顯示通過風險評估和精準化護理觀察組抗凝治療知識評分、護理滿意度、近期生存質(zhì)量均明顯高于對照組，遵醫(yī)行為明顯更好，此結(jié)果說明VTE病人抗凝治療過程中實施風險評估及精準化護理可以提高病人對護理工作的滿意度，提高病人的依從性，明顯改善病人的遵醫(yī)行為，提高抗凝治療知識的掌握程度，提高病人的生存質(zhì)量?？鼓委熯^程中進行風險評估及實施精準化護理能夠保證病人安全，促進護理質(zhì)量持續(xù)提升。