符策銳，許環(huán)清，蔣順娜

腦卒中臨床常見病因為頸動脈粥樣硬化性狹窄以及閉塞，相關調(diào)查[1-2]指出，約30%缺血性腦卒中疾病是頸動脈病變所致。頸動脈重度狹窄通常由動脈硬化斑塊引起，好發(fā)于中老年群體。頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)屬于預防腦卒中常用手術方式，術中取出頸部血管之中的斑塊，解除因為斑塊引起的血管狹窄，有效緩解腦缺血癥狀。為了減小手術風險，改善病人術后，需準確監(jiān)測與評估其腦血流動力學。多項研究[3-4]表明，在超聲診斷技術快速發(fā)展背景下，其已經(jīng)在腦血流動力學檢查方面得到成熟且廣泛應用。本文以60例接受CEA治療病人為研究對象，探討CEA圍手術期經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)與頸動脈超聲的綜合評估?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月至2018年3月收治的60例接受CEA治療病人作為研究對象，入選標準：(1)術前1周內(nèi)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查顯示為頸動脈狹窄；(2)參照北美癥狀性頸動脈切除試驗相關標準進行評估，病人頸動脈狹窄率>70%或者具有癥狀者狹窄率<70%[5]；(3)接受TCD+頸動脈超聲檢查后同意行CEA治療；(4)簽署本次研究知情同意書；(5)研究符合倫理委員會制定的審批標準。排除標準：(1)伴隨其他腦損傷疾病或者心肝腎功能障礙；(2)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者嚴重感染性疾??；(3)具有DSA或者TCD、頸動脈超聲檢查禁忌證；(4)由于勁動脈狹窄所處位置較高或者體質(zhì)原因不適合給予全身麻醉，不宜實施CEA治療方法。男43例，女17例，年齡42～78歲；有吸煙史36例，有飲酒史25例；并發(fā)癥情況：高血壓38例，高血脂癥21例，冠心病12例，糖尿病20例。

1.2 方法 術前DSA 檢查：選擇腹股溝韌帶下2 cm左右部位經(jīng)股動脈進行穿刺，并在動脈最明顯處予以局部麻醉，在血管之中插入導絲，采用造影機監(jiān)視確保導管位置正確，實施選擇性頸動脈成像操作。造影期間，全程密切監(jiān)測病人各項生命體征，如果發(fā)生異常，必須及時處理。

術前TCD+頸動脈超聲檢查：使用經(jīng)顱多普勒超聲儀(型號：德力凱EMS-9A)，采取脈沖波多普勒探頭(設置為1.6～2.0 MHz)，術前檢測病人兩側大腦半球動脈具體血流動力學變化情況，記錄收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)、平均速度(MV)以及脈動指數(shù)(PI)。首先確定病人患側頸內(nèi)動脈遠端、相應分支沒有重度狹窄或閉塞現(xiàn)象，防止影響手術治療效果；檢查是否發(fā)生狹窄后低搏動，深入分析側支循環(huán)具體開放支數(shù)以及潛在側支。利用頸動脈壓迫試驗評估術側頸動脈夾閉處理后，病人大腦中動脈流速改變情況，并將術側大腦中動脈MV降低40%作為臨界值，判定術中是否必須放置轉流管。采用彩超診斷儀(型號：日立二郎神)，其中探頭頻率設置為7～13 MHz。指導病人處于仰臥位，通過探頭掃查其頸總動脈，仔細測量狹窄部位內(nèi)徑以及狹窄率。

術中TCD+頸動脈超聲檢查：在全麻前，采取頭架將監(jiān)護探頭有效固定于病人雙側顳窗，當發(fā)現(xiàn)清晰大腦中動脈信號后，利用頸動脈壓迫試驗，進一步確認監(jiān)測動脈為大腦中動脈，將麻醉后5～10 min病人術側大腦中動脈MV作為參考標準，仔細觀察狹窄近端頸總動脈與頸內(nèi)動脈夾閉、開放以及轉流前后、完成手術之后血流參數(shù)，并采取微栓子檢測軟件進行微栓子監(jiān)測，避免低灌注、高灌注或者微栓子脫落引起腦缺血或腦出血事件。

術后TCD+頸動脈超聲檢查：術后1周采用TCD+頸動脈超聲檢查方式檢測病人血流參數(shù)。

1.3 觀察指標 術前以DSA為“金標準”，分析頸動脈超聲檢查頸動脈狹窄率的準確性，比較DSA與TCD對側支循環(huán)開放檢出率；比較病人術前、頸動脈開放時、術后1周頸動脈超聲檢查術側頸動脈狹窄部位內(nèi)徑與相關血流參數(shù)[PSV、EDV以及頸內(nèi)動脈狹窄段PSV/頸總動脈PSV比值(PSVICA/PSVCCA)]，麻醉后5～10 min、頸動脈開放時、術后1周TCD檢查術側與對側血流參數(shù)(PSV、EDV、MV、PI)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、 Kappa一致性檢驗(Kappa值>0.4為具有一致性)、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 頸動脈超聲檢查頸動脈狹窄率的準確性 頸動脈超聲檢查50%～69%狹窄率靈敏度66.67%(6/9)，特異度100.00%(51/51)，準確性95.00%(57/60)(Kappa值=0.77)(見表1)。

2.2 DSA與TCD對側支循環(huán)開放檢出率比較 TCD對前交通動脈開放檢出率為91.07%，后交通動脈開放檢出率為85.96%，頸內(nèi)-頸外動脈開放檢出率為87.50%(見表2)。

表1 頸動脈超聲檢查頸動脈狹窄率的準確性(n)

表2 DSA與TCD對側支循環(huán)開放檢出率比較[n；百分率(%)]

2.3 圍手術期頸動脈超聲檢查術側頸動脈狹窄部位內(nèi)徑與相關血流參數(shù)比較 術前頸動脈超聲顯示狹窄部位管徑明顯變窄，并且血流速度較正常者升高，手術解除狹窄后通過頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)術側血管狹窄有效解除，同時上下切緣內(nèi)膜獲得良好固定效果，管腔之中無內(nèi)膜漂浮等異常，血流通暢。頸動脈開放時與術后1周PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明顯低于術前(P<0.01)，狹窄部位內(nèi)徑明顯大于術前(P<0.01)(見表3)。

2.4 圍手術期TCD檢查術側與對側血流參數(shù)比較 病人頸動脈開放時與術后1周患側PSV、EDV、MV、PI均明顯高于麻醉后5～10 min(P<0.01)(見表4)，且均恢復至正常水平；其中2例大腦中動脈血流速度在基礎水平200%以上，為避免過度灌注，對狹窄近端頸總動脈進行重新夾閉，減小血壓值10～30 min，最后流速恢復。

表3 圍手術期頸動脈超聲檢查術側頸動脈狹窄部位內(nèi)徑與相關血流參數(shù)比較

表4 圍手術期TCD檢查術側與對側不同時間點血流參數(shù)比較

3 討論

頸動脈狹窄屬于臨床高發(fā)心血管疾病，通常和缺血性腦卒中發(fā)生存在密切聯(lián)系。頸動脈狹窄可以影響病人全身系統(tǒng)，如果未及時接受治療，后果非常嚴重。CEA 主要為針對腦梗塞的一種預防性治療對策，為頸動脈狹窄(主要指頸內(nèi)動脈狹窄程度>70%，或<70%但是會頻繁產(chǎn)生短暫性腦缺血癥狀或存在腦梗死疾病高危因素)、預防缺血性腦卒中以及恢復腦血供應水平最有效治療方法[6-7]。術前評估能讓醫(yī)生了解病人頸動脈病變程度，術中評估則能提高手術療效，并為術后預后準確評估提供依據(jù)。故如何選擇便捷與可靠評估方式對病人臨床治療具有重要意義。頸動脈血管病變檢測“金標準”為DSA，但其具有一定創(chuàng)傷性，比較容易引起血管痙攣以及斑塊脫落等各種并發(fā)癥，病人接受度較低[8-9]。

術前使用頸動脈超聲，可了解血管狹窄所處部位與范圍，準確評估狹窄程度。本組研究顯示，以DSA為“金標準”，頸動脈超聲檢查50%～69%狹窄率靈敏度66.67%，特異度100.00%，準確性95.00%，Kappa值>0.4，與賈凌云等[10]研究結論一致。說明術前采用頸動脈超聲診斷頸動脈狹窄率具有較高準確性，與DSA檢查結果具有一致性。然而，如果頸動脈廣泛狹窄、有鈣化斑塊遮擋、對側頸動脈出現(xiàn)嚴重狹窄或者呈心源性高血流表現(xiàn)，將使二維超聲檢查結果與實際流速不符，同時也有可能由于心排血量減少致狹窄部位血流速增加不明顯，最終對血管狹窄程度評估造成影響，這時候應該重視PSVICA/PSVCCA，不能僅關注流速值，主要因為 PSVICA/PSVCCA能夠排除上述因素產(chǎn)生的影響[11-12]。反之，如果頸動脈重度狹窄幾乎閉塞，由于流速已無法真實反映頸動脈狹窄程度，必須重點參考狹窄管徑變化情況。本組研究中，頸動脈超聲顯示，頸動脈開放時與術后1周PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明顯低于術前，狹窄部位內(nèi)徑明顯大于術前，提示CEA圍手術期使用頸動脈超聲，可有效評估病人術前、術中及術后患側狹窄處內(nèi)徑改變與血流參數(shù)恢復情況。有報道[13-14]指出，TCD檢查對行CEA治療病人具有重要價值及意義，其主要通過評估雙側半球具體血流動力學表現(xiàn)，同時與頸動脈壓迫試驗結果相結合，了解顱內(nèi)側支血液循環(huán)狀態(tài)以及交通支開放情況。本組研究顯示，TCD對前交通動脈開放檢出率高達91.07%，后交通動脈開放檢出率高達85.96%，頸內(nèi)-頸外動脈開放檢出率高達87.50%，表明術前TCD檢查可有效檢出病人側支循環(huán)開放情況。有研究表明，頸動脈狹窄率處于70%～99%范圍的病人CEA治療后腦血流速率與術前相比明顯改善，從而證實CEA屬于預防腦缺血有效手段[15]。然而，因為頸動脈重度狹窄能夠?qū)е履X血管長時間處于低灌注狀態(tài)，故開放已經(jīng)夾閉的頸動脈，有的病人常會產(chǎn)生過度灌注現(xiàn)象，術中有效監(jiān)測對過度灌注預防具有重要意義。本組研究中，TCD檢查顯示，病人頸動脈開放時與術后1周患側PSV、EDV、MV、PI均明顯高于麻醉后5～10 min，且均恢復至正常水平，與陳景云等[16]研究結論一致；60例病人中，2例術中大腦中動脈血流速率嚴重高出基礎水平，為避免過度灌注，對狹窄近端頸總動脈進行重新夾閉，病人血流速率最終恢復。圍手術期TCD的應用可有效評估病人血流參數(shù)情況，術中連續(xù)監(jiān)測能夠預防過度灌注事件，且為病人預后評估提供重要參考。

綜上，CEA圍手術期采取TCD+頸動脈超聲檢查方式，能夠準確評估病人術前、術中與術后狹窄處內(nèi)徑改變與血流情況，為術后預后評估提供可靠依據(jù)，具有重要應用價值。