張 琪，江 浩，沈?qū)W明

巨細胞修復性肉芽腫(giant cell reparative granuloma，GCRG)是一種伴有修復性的非腫瘤性良性病變，臨床極為少見，具有惡性腫瘤的生物學特性，如局部侵襲性。本病多發(fā)生于頜面骨，很少涉及頜骨外組織[1-2]。近幾年國內(nèi)外陸續(xù)有學者文獻報道發(fā)生于頜骨外的病變[3-6]，對于原發(fā)于鼻腔、鼻竇的病例國內(nèi)罕見報道，而應用放射治療該病的報道更少?，F(xiàn)報道收治的1例鼻腔、鼻竇GCRG術后復發(fā)廣泛侵犯顱腦的病例，該病人經(jīng)放射治療后病變退縮顯著。本文再復習國內(nèi)外相關文獻，以期提高對本病的認識，降低誤診率；同時提出放射治療對該病的實際價值的思考。

1 病例資料

男性，35歲，主訴“間斷頭痛3月余，右耳聽力進行性下降1月”入院。2014年9月3日因發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔、鼻竇新生物行“右鼻腔外側(cè)壁切開入路鼻腔鼻竇新生物摘除術”，術后病理示：病變中可見增生的梭形成纖維細胞，散在分布多核巨細胞，大小不一，細胞核小，無明顯核分裂象，間質(zhì)可見出血。(HI14-14631)P63-,CD68(單核及多核細胞)+/-，SMA(少量間質(zhì)細胞+)，Ki-67(最高處)約60%+，CD163(單核細胞)+，符合GCRG(見圖1)。該次入院行CT檢查示：右側(cè)鼻腔、上頜竇、顱底、右側(cè)額葉見浸潤性病灶，右側(cè)眼眶、顱底骨質(zhì)破壞(見圖2)；頭顱MRI示：鼻腔及鼻竇內(nèi)見巨大團塊狀等長T1等長T2信號，異常信號向周邊侵襲性生長，累及鼻咽腔、鼻腔、雙側(cè)篩竇，向上侵及顱內(nèi)，臨近骨質(zhì)受侵蝕，增強掃描明顯強化，最大層面9.8 cm×7.6 cm,雙側(cè)眼球、眼外肌及額葉腦實質(zhì)及雙側(cè)腦室受壓推移(見圖3)。入院后給予6 MV X線調(diào)強放射治療，設8野，200 cGy/f,5次/周，DT 56 Gy。隨訪1年，復查頭顱MRI對比評價腫塊退縮程度及治療效果示：右側(cè)鼻腔、上頜竇、篩竇及右側(cè)面部皮下間不規(guī)則混雜T1混雜T2信號，邊緣不清，信號不均，增強掃描異常信號不均勻強化，臨近頜面部骨質(zhì)信號不均；右側(cè)額竇膨脹，竇腔內(nèi)見不規(guī)則囊狀短T1稍短T2信號。右側(cè)額竇內(nèi)異常信號，考慮為“黏液囊腫”(見圖4)。放療前后對比見圖5～6。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn) GCRG是一種罕見、病因未明的病變，WHO將其分類為骨的良性、但具有侵襲性的溶骨性病變。該病變首次由JAFFE[7]于1953年報道為“巨細胞修復性肉芽腫”，并認為發(fā)病機制可能與外傷后骨內(nèi)出血引起的修復性反應有關；還有學者認為跟外傷無關，而是與炎癥反應[8]、妊娠[9]有關。其發(fā)病率約為骨良性腫瘤的7%，發(fā)病年齡多集中在30歲以下，女性發(fā)病率高于男性。多發(fā)生于頜骨，約70%發(fā)生于下頜骨(尤其下頜骨超過中線的前部)。目前也有發(fā)生于鼻腔、眼眶、顳骨、篩竇、鞍區(qū)、手、足的短骨、椎骨等頜骨外的個案報道。該病變的臨床表現(xiàn)變異比較大，主要表現(xiàn)為：病變局部腫脹，骨質(zhì)破壞，侵襲性病變可見到病灶呈浸潤性快速增長，同時可伴有出血，疼痛，牙齒松動、脫落[10]，侵犯到周圍組織可引起相應器官的正常解剖結構的破壞和功能障礙。本文病例有頭痛、聽力下降，是病變侵犯顱腦、神經(jīng)所致，癥狀符合GCRG臨床表現(xiàn)。

2.2 影像學、病理學特征 GCRG的影像學表現(xiàn)缺乏特異性。CT對于確定病變大小、范圍及軟組織的受侵及骨小梁的觀察有重要作用，可作為治療前后對比的工具[11]。CT表現(xiàn)為骨膨脹性破壞及軟組織腫塊影,可伴有瘤內(nèi)出血及骨化;增強掃描可有強化,部分界限清楚,骨破壞多較顯著,少有分隔。MRI顯示 T1、 T2 加權均為低信號影像。本文病例CT及MRI影像表現(xiàn)均符合GCRG影像學特征。

GCRG的病理學特征包括：病變主要成分為富于血管的結締組織，內(nèi)梭形成纖維細胞、單核細胞，散在分布的多核巨細胞數(shù)目少，細胞小，核數(shù)目少、無明顯核分裂象。多數(shù)病變中可見明顯出血，外圍見到類骨質(zhì)及骨小梁。本文病例的病理資料與GCRG病理特征相符。

2.3 診斷和治療 由于發(fā)病率低，且臨床表現(xiàn)、影像學檢查缺乏特異性，容易造成臨床誤診。GCRG在術前極易與腫瘤混淆,尤其是有時呈局部侵襲性生長,易誤診為惡性腫瘤。臨床診斷主要根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、影像學、病理學及對治療的反應綜合進行診斷。需與骨巨細胞瘤、家族性巨頜癥、棕色瘤、動脈瘤樣骨囊腫相鑒別。

目前GCRG的治療仍以手術治療為主，手術方式的選擇需根據(jù)病變的位置和大小。在荷蘭的一項研究[12]表明術后1、3、5年的無病生存率分別是93.2%、80.7%、76.1%，該病的復發(fā)率約在11%～15%，年輕病人更易復發(fā)，大多復發(fā)于手術后2年內(nèi)。復發(fā)后如有再次手術的可能應盡可能再次完全切除。目前一些新的輔助治療方法開始出現(xiàn)，如類固醇治療、降鈣素治療、皮下注射干擾素等[13-15]。目前藥物治療只是基于回顧性的病例分析所得出的，只是在小樣本的人群有獲益，沒有大樣本的隨機對照研究，是否可以推廣適用范圍是未知的。這需要更多的隨機對照研究來支持GCRG的不同治療手段的療效。

由于GCRG在組織學表現(xiàn)為良性病變，且發(fā)病人群多為青少年，一直以來放射治療不被接受的重要原因是認為放療作用甚微，并可能帶來繼發(fā)的惡性腫瘤。目前有報道放射治療后繼發(fā)肉瘤惡變的報道。但也有報道稱術后輔助放療對于控制病變進展、降低復發(fā)有效[15]。對于侵及顱底重要神經(jīng)血管的復雜性GCRG，初始切除術后輔助放射治療是一個合適的選擇。對于術后復發(fā)者為避免擴大切除造成的毀容性改變以及病變侵犯顱腦等重要組織結構不能再次完全切除的病人，放射治療可作為手術外的首選治療手段。由于發(fā)病率低，放射治療該病的經(jīng)驗多來源于個案報道。目前對于GCRG放射治療具體的靶區(qū)、放療劑量暫無統(tǒng)一的標準和共識。本例病人應用放射治療是基于考慮病人復發(fā)后病灶范圍廣泛，再次手術難度大、創(chuàng)傷大。通過查閱資料，可供參考的放射治療劑量范圍為40～56 Gy。本例病人的放射治療進程分為2階段。第1階段：暫將放射治療劑量初步定為40 Gy,待放療計劃執(zhí)行至40 Gy時，評估病人病變消退情況再決定是否局部加量。第2階段：通過復查頭顱MRI示病變消退明顯，給予縮小放射治療靶區(qū)范圍，以期提高病變局部劑量同時減小頭顱重要組織結構的放射性損傷，總放療劑量達56 Gy。本例報道病例放射治療過程中未出現(xiàn)的嚴重的不良反應，放射過程中出現(xiàn)的口腔黏膜炎僅為2度，角膜炎為3度，均經(jīng)對癥處理后緩解。現(xiàn)隨訪1年病灶基本消退，病人頭痛癥狀緩解，未見放療相關的新的不良反應發(fā)生。后續(xù)還需堅持長期隨訪以觀察病變是否繼續(xù)縮小或是否繼發(fā)惡變。

總之，GCRG發(fā)病率低，部分有侵襲性，診斷需結合年齡、臨床癥狀、影像學檢查、病理資料及對治療的反應等綜合作出診斷。手術治療仍是目前的主要治療方式。放射治療是否可以作為復發(fā)病人，尤其是對于侵及顱腦等重要組織結構時首選治療手段，期待更多的研究結果證實。