羅通勇，楊華清，徐開倫，岳勝清，賈全凡，袁 龍，文曉蛟

喉癌發(fā)病率約2.04/10萬，是頸部最常見的惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)是喉癌治療的主要手段，喉癌手術(shù)過程中常采用氣管切開術(shù)建立人工氣道，在喉癌治療中至關(guān)重要[2]。傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)，操作難度大，手術(shù)切口較大，手術(shù)時間較長，而且需要剝離氣管前壁組織，術(shù)后并發(fā)癥概率較高且容易留下瘢痕。此外氣管切開以及插管過程中，一方面病人對于手術(shù)存在緊張、害怕等負(fù)面情緒，另一方面手術(shù)中的操作不適容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)血壓增高、心跳加速、劇烈咳嗽等應(yīng)激生理反應(yīng)，而上述不良應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生使得病人心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。此外，對喉癌病人后功能保留、病人生存率和生活質(zhì)量產(chǎn)生惡劣影響。近年來，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的開展，經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)氣管切開術(shù) (percutaneous dilational tracheostomy,PDT)開始逐漸應(yīng)用到喉功能保全的喉癌治療中，不僅操作便捷、手術(shù)時間短，而且創(chuàng)傷較小不易引起感染，術(shù)后并發(fā)癥概率大大降低，手術(shù)切口較為美觀，受到廣大病人的歡迎[4]。目前，PDT在ICU病房、急診科、神經(jīng)外科、心胸外科、寰樞椎手術(shù)中得以廣泛使用，但關(guān)于喉癌手術(shù)中應(yīng)用PDT治療對病人應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)影響的報(bào)道較少。本文在喉癌病人手術(shù)前采用PDT建立人工氣道，觀察喉癌病人手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)變化和臨床療效，評價(jià)PDT在喉癌手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性，為PDT在喉癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用提供理論依據(jù)。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008-2015年收治的120例行喉功能保全術(shù)的喉癌病人，均為男性；年齡45～74歲；體質(zhì)量為47～75 kg；喉癌腫瘤分期Ⅱ、Ⅲ期；所有病人均符合美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。術(shù)前檢查10例合并高血壓，經(jīng)藥物治療將血壓控制在150/85 mmHg；術(shù)前檢查8例合并糖尿病，經(jīng)藥物治療將血糖控制在正常范圍內(nèi)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為2組：觀察組60例，行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)；對照組60例，行傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。2組病人年齡、體質(zhì)量、喉癌腫瘤分期、合并癥及ASA分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究獲得病人及其家屬同意，簽署知情同意書。本研究符合倫理委員會要求，獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病人經(jīng)臨床診斷均符合喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且符合手術(shù)指征；符合美國ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～75歲；體質(zhì)量40～75 kg；同意本研究方案病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙；(2)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害病人；(3)不配合本研究治療方案病人及存在語言溝通障礙病人；(4)頸部存在瘢痕無法確定氣管位置的病人；(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染的病人；(6)甲狀腺腫大病人。

表1 2組病人基線資料比較

1.2 方法 (1)手術(shù)方案：病人進(jìn)入手術(shù)室后，確保多功能監(jiān)護(hù)儀連接正確，對病人的動脈血壓、動脈氧飽和度、心電圖、心率等指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測。首先消毒鋪巾，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射(靜注)咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,面罩供氧輔助呼吸，之后緩慢靜注利多卡因行氣管內(nèi)表面麻醉和浸潤麻醉，誘導(dǎo)完成后對病人行氣管插管，2組病人均于2～3或3～4軟骨環(huán)間行氣管切開，執(zhí)刀醫(yī)生均為經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生。對照組病人行傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)治療，而觀察組采用經(jīng)皮氣管切開套裝行氣管切開，待病人氣管切開后，對照組病人插入ID7.0氣管導(dǎo)管，觀察組病人插入ID7.0氣管套管，靶控輸注丙泊酚2 mg/kg，之后緩慢靜注維庫溴銨0.1 mg/kg，泵注舒芬太尼0.4 μg/kg，然后連接氣管套管與麻醉機(jī)，同時連接麻醉深度監(jiān)護(hù)儀器對病人的腦電雙頻指數(shù)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，待病人自主呼吸消失后使用呼吸控制技術(shù)，確診病人兩側(cè)肺呼吸是否對稱，術(shù)畢，待病人恢復(fù)自主呼吸后，觀察組病人留置氣管套管返回麻醉室，對照組病人采用ID7.0氣管套管替換氣管導(dǎo)管，所有喉功能保全術(shù)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富主任醫(yī)師主刀[6]。藥物：咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20065729)；利多卡因(國藥準(zhǔn)字H20063372，河北一品制藥有限公司)；芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054256，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)；丙泊酚(生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023)；維庫溴銨(歐加農(nóng)，進(jìn)口藥品注冊證號H20100383)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、方差分析及q檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較 T1時，2組血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T2、T3、T4、T5時，觀察組血壓顯著低于對照組(P<0.01)。觀察組T2、T3、T4、T5時收縮壓持續(xù)顯著增高(P<0.01)。2組T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率較T1時間點(diǎn)均顯著升高，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對照組相比，觀察組T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)心率和呼吸頻率均明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

2.2 2組病人手術(shù)情況比較 觀察組微創(chuàng)氣管切開術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、切口愈合時間均顯著低于對照組(P<0.01)(見表3)。

表2 2組病人術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.4 2組病人不良反應(yīng)率比較 觀察組出現(xiàn)2例切口滲血，2例皮下氣腫，不良反應(yīng)率為6.7%；對照組出現(xiàn)4例氣道梗阻，10例切口疼痛，12例切口滲血，4例皮下氣腫，不良反應(yīng)率為50.0%,2組不良反應(yīng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.74，P<0.01)。

表3 2組病人手術(shù)情況比較

病人出院時，觀察組60例皮膚平整，皮膚凹陷率為0.0%，對照組2例皮膚平整，皮膚凹陷率為96.7%，在進(jìn)行外科切除時如何維持病人正常呼吸成為問題觀察組皮膚凹陷率顯著低于對照組(χ2=112.26，P<0.01)。

3 討論

喉癌病人的原發(fā)腫瘤位于喉部，較為特殊，因此在進(jìn)行外科切除時如何維持病人呼吸成為問題所在。氣管切開術(shù)為目前臨床上喉癌的常用外科治療手段，通過在頸部氣管處人工造口并留置氣管套管管從而保持病人呼吸順暢[7]。采用氣管切開術(shù)治療喉癌，能夠改善病人的肺通氣功能，使得機(jī)械通氣時間縮短，同時增強(qiáng)機(jī)體攜氧能力，提高臨床治療成功率[8]。由于傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)存在手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥概率較高的缺點(diǎn)，尋求合適的手術(shù)方案、較少手術(shù)創(chuàng)傷、降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生顯得尤為重要[9]。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)憑借操作簡便、時間短、創(chuàng)傷小、出血少和低并發(fā)癥概率的優(yōu)點(diǎn)開始廣泛應(yīng)用于臨床。曾建強(qiáng)等[10]將經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)用于喉癌病人喉功能保全術(shù)中，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格遵循微創(chuàng)氣管切開術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證，掌握好手術(shù)經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)操作技巧，能夠明顯提高病人的治療效果，改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

本文在喉癌病人術(shù)前采用經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)建立人工氣道，觀察喉癌病人手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)變化和臨床療效，評價(jià)PDT在喉癌手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性，為PDT在喉癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用提供理論依據(jù)。研究結(jié)果顯示手術(shù)過程中，2組病人收縮壓、舒張壓、心率和呼吸頻率均顯著升高，但觀察組升高程度顯著低于對照組。且觀察組微創(chuàng)氣管切開術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、切口愈合時間均顯著低于對照組。分析認(rèn)為，傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)，切開氣管時需要切斷軟骨環(huán)，手術(shù)時間較長，容易造成術(shù)中出血和術(shù)后瘢痕，創(chuàng)傷較大，病人對于手術(shù)存在恐懼、緊張等負(fù)面情緒，不利于病人恢復(fù)。而經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開采用鈍性擴(kuò)張?jiān)炜跓o需切斷軟骨環(huán)，操作簡單，對病人血流動力學(xué)影響較小，明顯改善病人術(shù)后切口滲血和術(shù)后疼痛狀況[11-12]。同時在術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組創(chuàng)傷較小基本無皮膚凹陷出現(xiàn)，恢復(fù)較快，切口恢復(fù)時間顯著低于對照組。我們總結(jié)微創(chuàng)氣管切開術(shù)在喉癌手術(shù)過程中應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)中，經(jīng)皮切口不宜過深或過小，避免引起術(shù)后并發(fā)癥或氣管套管置入困難；(2)保證病人(尤其針對頸部肥胖較短或甲狀腺腫大病人)的頸部皮膚充分裸露于視野，于2～3或3～4軟骨環(huán)處切皮時應(yīng)小心謹(jǐn)慎避免損傷血管和甲狀腺；(3)置入氣管套管后，應(yīng)注意固定，避免脫落；(4)氣切手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富操作熟練的主刀醫(yī)生操作，只有醫(yī)生熟練的掌握經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)操作，方能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttarmatic stress disorder，PTSD)表現(xiàn)為反復(fù)性創(chuàng)傷性體驗(yàn)和持續(xù)性高警覺的精神性障礙,PTSD對喉癌病人術(shù)后效果、生存期和不良反應(yīng)具有明顯影響[13]。王暉等[14]研究發(fā)現(xiàn)，27.5%的喉癌手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生輕度PTSD，72.5%的病人發(fā)生中重度PTSD，PTSD程度越高，病人恢復(fù)越慢，生活質(zhì)量越低。因此，調(diào)整喉癌手術(shù)方式或采用適宜的護(hù)理降低喉癌手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)對于提高病人治療效果具有重要意義。應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在突然遭受內(nèi)環(huán)境或者外環(huán)境刺激時自身變現(xiàn)為非特異性的緊張狀態(tài)，而手術(shù)創(chuàng)傷是造成機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的重要因素[15]。本研究將喉癌手術(shù)氣道建立方法調(diào)整為微創(chuàng)氣管切開術(shù)，觀察發(fā)現(xiàn)，2組病人插管后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(血糖、皮質(zhì)醇、IL-6和CRP)均顯著升高，但觀察組拔管后30 min均恢復(fù)至術(shù)前水平，說明經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷顯著低于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)引起的手術(shù)創(chuàng)傷，其引起的應(yīng)激反應(yīng)顯著低于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。分析認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)，操作簡便，時間短，且采用微創(chuàng)技術(shù)對病人造成的創(chuàng)傷較小，同時避免牽拉頸部肌肉和氣管暴露，多病人造成的刺激較小，因此引起病人生命體征的波動較小，故對應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)影響較低。在不良反應(yīng)方面，觀察組病人不良反應(yīng)發(fā)生率(6.7%)顯著低于對照組(50.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病人出院時，觀察組皮膚凹陷率顯著低于對照組；提示采用經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)治療喉癌手術(shù)安全性良好，不良反應(yīng)較少，分析認(rèn)為，傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)，手術(shù)切口較大，且需要逐步分離，針對頸部肥胖病人手術(shù)實(shí)施較為困難，且容易暴露氣管，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)皮下氣腫和出血，此外術(shù)后容易留下較大的瘢痕[16]。而經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)則避免了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)分離、牽拉等操作，切口周圍出血、術(shù)后感染、切口瘢痕等不良反應(yīng)率降低。

綜上所述，采用經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)對喉癌病人進(jìn)行治療效果顯著，操作簡單快捷，不僅能夠減少術(shù)中出血以及手術(shù)時間，還可以有效降低病人應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和術(shù)后不良反應(yīng)概率，降低醫(yī)療費(fèi)用，避免出現(xiàn)氣道梗阻和術(shù)后皮膚凹陷，安全性更高，臨床上值得繼續(xù)推廣。