周 云，王娜娜，周 霞，馮 敏

濕性老年性黃斑變性是一種損害黃斑組織導致黃斑細胞變性、死亡的進展性疾病，是老年人口致盲的首位眼病，嚴重影響老年人的生活質量[1]。濕性老年性黃斑變性在臨床上主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降等，常伴隨有視網(wǎng)膜色素上皮層脫離，黃斑區(qū)出血滲出和盤狀瘢痕形成，導致脈絡膜新生血管的形成，影響視網(wǎng)膜血流的變化[2-3]。隨著越來越多的新藥出現(xiàn)，現(xiàn)階段濕性老年性黃斑變性的治療重心已經轉為抗新生血管藥物治療，需要在抗炎抗新生血管生成的同時阻斷濕性老年性黃斑變性形成的危險[4]。其中雷珠單抗是一種能夠抑制新生血管生成，同時減少血管滲漏，消除組織水腫的特效抗血管內皮生長因子[5-6]。不過也有研究認為其不能減輕濕性老年性黃斑變性的癥狀及降低發(fā)生率，且很有可能加重視網(wǎng)膜出血[7-8]。本文具體探討了濕性老年性黃斑變性病人視網(wǎng)膜血流的變化對預后判定的指導價值，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇在我院2013年2月至2015年5月診治的濕性老年性黃斑變性病人72例(72眼)作為觀察組，納入標準：單眼發(fā)??；年齡≥60歲；患眼最佳矯正視力(best correct visual acuity，BCVA)<0.1，無全盲；眼底檢查早期為象限、半側或全視盤水腫，色淡，晚期多表現(xiàn)為視神經萎縮；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：全視野缺損者；妊娠期或哺乳期婦女、嚴重過敏體質及腎臟疾病者；合并有青光眼或其他眼病病史影響觀察指標的病人；合并嚴重心肺疾病者；心電圖、血、尿、肝、腎功能有異常者；凝血機制不健全者。同期選擇在我院進行健康體檢的老年人72名(72眼)作為對照組。2組的性別、年齡、體質量指數(shù)、眼壓與血壓等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組基線資料比較

*示χ2值

1.2 治療方法 觀察組所有病人都給予玻璃體腔注射曲雷珠單抗0.1 mL(0.5 mg)，每月1次，治療3次。在注射治療中，病人取表面麻醉，開瞼器開瞼，距角膜緣約4 mm平坦部進針，選擇合適的針頭向球心方向刺入眼內深達4 mm，直達玻璃體腔內。退針后立刻用棉棒壓迫針眼片刻，先囑病人平臥位1～2 h使藥物充分作用于后極部視網(wǎng)膜，后再囑其取半坐位，睡眠時取側臥位，每3天1次，共治療4次。

1.3 視網(wǎng)膜血流檢測 觀察組所有病人在治療前后選擇彩色超聲多普勒顯像儀(美國產ATL HDI型，重復測量誤差<1%)測量患眼動脈(ophthalmic artery，OA)、視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery，CRA)的阻力指數(shù)(resistance index，RI)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)和收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)。對照組在體檢時進行視網(wǎng)膜血流檢測。預后情況：觀察組所有病人在治療前與治療后采用標準視力表進行最佳矯正視力的檢查；同時觀察病人在治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括前房炎癥反應、角膜水腫、高眼壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗和直線相關分析。

2 結果

2.1 視網(wǎng)膜血流狀況 觀察組治療后患眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的EDV和PSV都明顯高于治療前(P<0.05～P<0.01)，而與對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療前后的RI與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 預后情況 觀察組病人治療期間發(fā)生前房炎癥反應2例、角膜水腫1例和高眼壓2例，發(fā)生率為6.9%，經過對癥處理后均好轉。治療后的最佳矯正視力為0.06±0.02,明顯好于治療前的0.22±0.11 (P<0.01)。

表2 2組視網(wǎng)膜血流變化的比較

2.3 相關性分析 觀察組中，視網(wǎng)膜血流狀況與預后視力狀況數(shù)據(jù)直線相關分析顯示，患眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的EDV和PSV都與預后視力狀況呈負相關性(r=-0.310、-0.624、-0.294、-0.301,P<0.05)。

3 討論

隨著我國老年人口的增加，我國濕性老年性黃斑變性的發(fā)病率逐年升高，其是導致老年人視力不可逆喪失的一種常見的眼底疾病[9]。濕性老年性黃斑變性在臨床上主要表現(xiàn)為視物模糊、視力下降等，常規(guī)藥物治療主要包括抗凝與抗血小板聚集治療，雷珠單抗注射液為一種重組人源化單克隆抗體，其受體結合部位是血管內皮生長因子A，可防止并阻礙血管受體在血管內皮細胞表面的相互作用，阻止血管內皮增生，減少了視黃斑區(qū)血管的滲漏[10]。玻璃體腔內給藥克服了血眼屏障，藥物長時間直接作用于病變處，眼內局部高濃度，從而有利于預后療效的提高[11]。本研究顯示觀察組治療后的最佳矯正視力明顯好于治療前；同時治療期間發(fā)生前房炎癥反應2例、角膜水腫1例和高眼壓2例，發(fā)生率為6.9%，都經過對癥處理后好轉，說明雷珠單抗注射液的應用能有效改善預后。

眼球的動脈系統(tǒng)來自眼動脈分出的視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)，睫狀后短動脈主要供應視網(wǎng)膜外層及脈絡膜，睫狀后長動脈主要供應虹膜、睫狀體及前部脈絡膜[12]。濕性老年性黃斑變性可損害視網(wǎng)膜微循環(huán)，病變主要是視網(wǎng)膜微循環(huán)發(fā)生障礙及微血栓形成，這些改變都可影響視網(wǎng)膜的血流狀。有研究[13]表明濕性老年性黃斑變性病人的視網(wǎng)膜微循環(huán)處于一種低灌注、高阻力、高回流狀態(tài)；黃斑中心凹無視網(wǎng)膜毛細血管，其營養(yǎng)來自脈絡膜血管，內層視網(wǎng)膜由中央動脈供應；脈絡膜動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的血管之間普遍存在吻合支，吻合支的功能起著旁道效應和調節(jié)血流量的作用，也能平衡血管內的壓力。而應用彩色超聲多普勒顯像儀檢測CRA和睫狀后動脈的血流速度，具有無創(chuàng)傷性、數(shù)據(jù)可靠、可重復性等優(yōu)點，能直接反映視網(wǎng)膜和脈絡膜的血流動力學變化[14]。本研究顯示觀察組治療后患眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的EDV和PSV均明顯高于治療前，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組治療前后的RI與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明濕性老年性黃斑變性病人的視網(wǎng)膜和脈絡膜發(fā)生了相應的缺血性改變，表現(xiàn)為PSV降低和EDV變緩。而玻璃體腔注射曲雷珠單抗治療可以通過抑制磷脂酶A2進而抑制前列腺素生成；減少炎癥因子對視網(wǎng)膜的損害，從而有利于視網(wǎng)膜血流的改善。

動脈硬化是濕性老年性黃斑變性的病理生理基礎，老年人由于動脈硬化，血管管壁增厚，血管的順應性及彈性減退，導致血流速度緩慢[15]。EDV明顯下降，則提示遠端組織的血供嚴重不足；PSV越大，說明血管內血流供應充足，組織灌注狀態(tài)越好[16-17]。本研究直線相關分析顯示患眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈的EDV和PSV都與預后視力狀況呈顯著負相關性。也表明隨著濕性老年性黃斑變性病情的改善，PSV也顯著增加，睫狀后動脈的血流參數(shù)較CRA更敏感。藥物治療后病人的眼底血流明顯增加，降低血流阻力來抑制新生血管的發(fā)生，導致部分新生血管萎縮[18]。

總之，濕性老年性黃斑變性病人視網(wǎng)膜的血流速度都明顯降低，雷珠單抗注射液的應用治療能有效改善視力與視網(wǎng)膜血流狀況，同時視網(wǎng)膜的血流速度變化對病人療效評估具有較重要的臨床價值。