王 勇，劉會(huì)春，金 浩，周 磊，龐 青，滿忠然

根治性手術(shù)是惡性梗阻性黃疸的首選治療方式。然而，由于該病早期診斷困難，許多病人確診時(shí)已失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)[1-2]。因而，惡性梗阻性黃疸病人的總體預(yù)后較差[3]。目前，經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)是姑息治療惡性梗阻性黃疸的常用方法，但支架不能阻止腫瘤生長(zhǎng)，病人在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的支架狹窄或再梗阻[4]。125I粒子是一種療效確切的低能放射性粒子。筆者前期文獻(xiàn)[5]中已初步研究了經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)置入治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效，且臨床初期療效顯著，但未和單純膽道支架置入術(shù)的病人進(jìn)行對(duì)照。本次研究中，筆者將經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)置入治療和單純膽道支架置入術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，顯示其在控制腫瘤生長(zhǎng)、延長(zhǎng)病人生存時(shí)間及支架通暢時(shí)間方面要優(yōu)于單純經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年6月符合研究條件且自愿參加本次研究的137例惡性梗阻性黃疸病人行經(jīng)皮膽道支架置入術(shù)，據(jù)是否置入125I粒子分為觀察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理或臨床診斷為惡性梗阻性黃疸；(2)不可切除或病人不愿手術(shù)；(3)首次接受經(jīng)皮膽道支架置入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽道狹窄等良性病變引起梗阻性黃疸；(2)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)既往因惡性梗阻性黃疸接受過(guò)手術(shù)、內(nèi)鏡支架置入或化療等治療；(4)隨訪等資料不完整。2組病人之間性別、年齡及梗阻原因等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，均具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 操作方法 膽道支架及125I粒子置入方法如筆者前期文獻(xiàn)[5]報(bào)道：2組病人術(shù)前先在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)術(shù)。PTCD術(shù)后5～7 d，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下，首先經(jīng)PTCD管造影，顯示膽道狹窄的部位及膽管擴(kuò)張的情況；然后經(jīng)PTCD管置入導(dǎo)絲并置換外鞘管，置入單彎造影導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)絲并配合造影導(dǎo)管越過(guò)梗阻部位進(jìn)入十二指腸；進(jìn)一步造影并測(cè)量膽道梗阻段的長(zhǎng)度及寬度，選擇合適規(guī)格的膽道支架并沿導(dǎo)絲植入梗阻部位。然后觀察支架擴(kuò)張情況，如擴(kuò)張良好，則觀察組病人同期行125I粒子置入術(shù)；否則使用球囊輔助擴(kuò)張支架或擇期行125I粒子置入術(shù)?！癙”型管(我科與廣州市凌捷醫(yī)療器械有限公司共同研發(fā)，國(guó)家專利號(hào)zl.201320851456.x)作為125I粒子的施源器，并根據(jù)梗阻的部位、長(zhǎng)度，計(jì)算125I粒子在“P”型管內(nèi)的數(shù)量及分布，粒子間距0.4～0.6 cm。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將含125I 粒子的“P”型管置入梗阻部位支架腔內(nèi)，外周固定，從側(cè)腔外接引流袋。

1.2.2 術(shù)后處理 2組術(shù)后均予以預(yù)防感染、保肝、止血、生長(zhǎng)抑素等藥物使用。術(shù)后1 h、12 h查血淀粉酶，術(shù)后1周查血生化常規(guī)，了解黃疸改善情況；記錄24 h膽汁引流量，密切觀察病人有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。若觀察數(shù)日病人無(wú)畏寒發(fā)熱、腹痛腹脹等癥狀且外引流量<100 mL/d則夾閉“P”型管或“Y”型管，行單純內(nèi)引流?！癙”型管一般留置6個(gè)月；“Y”型管留置1周，期間間斷關(guān)閉，待支架完全膨脹且無(wú)移位后拔除。

1.2.3 術(shù)后隨訪和觀察指標(biāo) 觀察病人術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清中總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及白蛋白(ALB)水平的變化情況。行DSA膽管造影，了解支架通暢情況及有無(wú)粒子移位、脫落，比較術(shù)前與術(shù)后肝功能指標(biāo)水平變化情況，術(shù)后3個(gè)月查CT三維重建，測(cè)量腫瘤體積，每月電話隨訪病人生存情況，死亡病人準(zhǔn)確記錄生存時(shí)間及死亡原因。觀察組6個(gè)月后拔除、回收施源導(dǎo)管，導(dǎo)管意外脫落要求及時(shí)回院檢查，回收導(dǎo)管，交核醫(yī)學(xué)科處理，并根據(jù)病人及家屬意愿決定是否更換粒子繼續(xù)行腔內(nèi)置入治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組病人術(shù)前腫瘤最大徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而與對(duì)照組比較，觀察組病人術(shù)前有較大的腫瘤最小徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組病人術(shù)后3個(gè)月腫瘤最大徑和最小徑均明顯較小(P<0.01)(見表2)。2組病人術(shù)前血清中TBIL、DBIL、AST及ALB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組病人術(shù)前ALT水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)； 2組之間術(shù)后1個(gè)月血清中TBIL、DBIL、ALT、AST及ALB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組病人術(shù)后3個(gè)月血清中上述肝功能指標(biāo)水平均明顯改善(P<0.01)(見表3)。

2.2 2組支架通暢率比較 與對(duì)照組比較，觀察組病人術(shù)后9個(gè)月 (46.8% vs 86.7%)、12個(gè)月 (17.7% vs 65.3%)及15個(gè)月(44.0% vs 8.1%) 支架通暢率明顯增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表4)。

表2 2組病人腫瘤直徑的比較(mm)

表3 2組病人肝功能指標(biāo)的比較

2.3 操作成功率及術(shù)后并發(fā)癥 所有病人均成功施行經(jīng)皮膽道支架或聯(lián)合125I粒子置入術(shù)，操作成功率100%。其中，觀察組同期125I粒子置入60例，術(shù)后2周置入15例；9例(12.0%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；高淀粉酶血癥5例，予以生長(zhǎng)抑素及抗感染治療后治愈；膽道感染3例，予以抗生素及沖洗引流管等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院；膽道出血1例，予以?shī)A閉“P”型管及止血藥物應(yīng)用后出血停止。對(duì)照組8例(12.90%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；高淀粉酶血癥5例，予以生長(zhǎng)抑素及抗感染治療后治愈出院；膽道感染3例，予以抗生素等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。比較2組病人并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03，P>0.05)。

表4 2組病人支架通暢率的比較[n；百分率(%)]

2.4 術(shù)后生存率的比較 截至隨訪終點(diǎn)2016年6月，2組均無(wú)一例存活；觀察組5例因上消化道大出血死亡，3例壺腹部癌病人因術(shù)后十二指腸完全梗阻、無(wú)法正常進(jìn)食而衰竭死亡，余67例因腫瘤晚期惡病質(zhì)伴全身衰竭而死亡；對(duì)照組4例因上消化道大出血死亡，其余病人均因支架狹窄或再梗阻致嚴(yán)重膽道感染合并惡病質(zhì)而死亡。

觀察組病人中位生存時(shí)間16個(gè)月，顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的11個(gè)月；觀察組病人1年總體生存率為72.0%，對(duì)照組為33.9%，2組病人1年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.15，P<0.01)。

3 討論

本次研究顯示，經(jīng)治療3個(gè)月，觀察組腫瘤體積較術(shù)前縮小，而對(duì)照組腫瘤體積較術(shù)前增大?？梢?，通過(guò)125I粒子對(duì)腫瘤組織的持續(xù)照射作用，可有效控制腫瘤生長(zhǎng)甚至使腫瘤體積縮小，從而達(dá)到治療疾病的作用。術(shù)后1個(gè)月，2組病人黃疸均明顯消退，肝功能均明顯改善，組間對(duì)比無(wú)顯著差異。據(jù)此，筆者認(rèn)為兩種治療方式的近期減黃效果相當(dāng)。而對(duì)比術(shù)后3個(gè)月膽紅素變化情況，觀察組術(shù)后3個(gè)月的膽紅素水平較術(shù)后1個(gè)月有所降低，而對(duì)照組不僅沒(méi)有降低，反出現(xiàn)“攀升”現(xiàn)象?？梢姡^察組3個(gè)月的減黃效果優(yōu)于對(duì)照組，因而減黃持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。單純置入膽道支架后，由于缺少125I粒子的持續(xù)照射作用，腫瘤會(huì)繼續(xù)沿支架網(wǎng)眼或向支架兩端生長(zhǎng)使支架逐漸狹窄甚至再梗阻，因而出現(xiàn)了術(shù)后第3個(gè)月膽紅素水平再次“攀升”現(xiàn)象。2組術(shù)后6個(gè)月支架通暢率相似，無(wú)顯著性差異；而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組9、12及15個(gè)月支架通暢率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)125I粒子的持續(xù)照射作用，可以保持支架在較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)通暢。本研究中，觀察組中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，亦優(yōu)于125I粒子條置入(13個(gè)月)及姑息性手術(shù)治療惡性阻塞性黃疸的生存時(shí)間(6～9個(gè)月)[6-8]。此外，置入125I粒子并沒(méi)有顯著增加其并發(fā)癥發(fā)生率，而且對(duì)于支架再梗阻的病人，我們給予了多次膽道支架聯(lián)合125I粒子置入術(shù)。因此，我們認(rèn)為其在臨床實(shí)施起來(lái)仍然是安全可行且可重復(fù)應(yīng)用。

本研究的創(chuàng)新之處在于筆者在置入膽道支架后，設(shè)計(jì)了一種雙腔施源導(dǎo)管，“P”型管的發(fā)明及使用有效解決了缺乏適宜125I粒子施源器的問(wèn)題。“P”型管的優(yōu)勢(shì)在于：可有效防止粒子脫落、易位等；自由調(diào)整粒子分布，精確放療；可以方便更換粒子，使病人免于反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦； “P”型管的副腔可以隨時(shí)開放，達(dá)到外引流目的；還可以方便進(jìn)行膽道腔內(nèi)沖洗、化療藥物盥洗等。此外，筆者認(rèn)為膽管腔內(nèi)腫瘤尤其是膽管癌的病理活檢我們或可嘗試經(jīng)PTCD行纖維膽道鏡活檢，術(shù)后配合化療或灌注化療，有望使治療效果進(jìn)一步提高，前期工作已在籌備中。

通過(guò)對(duì)2種治療方式的療效分析，筆者認(rèn)為將經(jīng)皮膽道支架聯(lián)合125I粒子腔內(nèi)置入治療合理地應(yīng)用于無(wú)法行根治性手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸病人，不僅可以有效“減黃”，同時(shí)可以達(dá)到治療腫瘤的目的，從而延長(zhǎng)病人生存時(shí)間及支架通暢時(shí)間，可謂“一舉兩得”。并且具有安全、易操作、創(chuàng)傷小、無(wú)絕對(duì)禁忌證及可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。