韓曉鵬，許 威，李正凱，陶瑞雨，余穩(wěn)穩(wěn)，于建平，李洪濤，劉宏斌,馬小玲

腹腔鏡技術(shù)作為一門新興的技術(shù)在胃癌中的應用越來越頻繁，并且其具有創(chuàng)傷小、病人恢復時間快、痛苦少等優(yōu)點[1-2]，手術(shù)適應證也由早期逐步過渡到進展期，甚至聯(lián)合臟器切除[3-4]。相對來說，與傳統(tǒng)的胃癌手術(shù)比較，腹腔鏡胃癌手術(shù)的消化道重建方式有其自身獨特的特點和創(chuàng)新空間[5]。胃癌術(shù)后，胃腸內(nèi)容物反流是其常見的并發(fā)癥，會引起胃食管黏膜的化學性損傷，而吸入則可導致嚴重的消化道和呼吸道并發(fā)癥[6]，另外還可引起殘胃癌變[7]。針對腹腔鏡下胃癌手術(shù)后病人胃腸內(nèi)容物反流的相關(guān)因素，本研究就中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普外科2008年1月至2015年6月開展的1 835臺腹腔鏡胃癌手術(shù)以及術(shù)后隨訪進行歸納總結(jié)，探討腹腔鏡技術(shù)下新的消化道重建方式降低胃腸內(nèi)容物反流的措施。

1 資料與方法

1 835例中男1 201例，女634例，年齡38～74歲。均行胃鏡檢查，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)確診。根據(jù)術(shù)前評估及術(shù)中情況分別實施胃十二指腸吻合(畢Ⅰ式)386例，胃空腸吻合(畢Ⅱ式) 1 002例，胃空Roux-en-Y吻合412例，三角吻合35例。術(shù)后每月通過電話、短信、門診復查等方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容為病人能否正常飲食、食物種類及進食次數(shù)、營養(yǎng)狀況、有無反流、燒心等癥狀以及術(shù)后胃鏡檢查情況，隨訪至2015年12月，隨訪時間為2～12個月。采用內(nèi)鏡檢查Savery-Miller分類[8]標準對食管黏膜改變程度將反流分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。

2 結(jié)果

畢Ⅰ式吻合、畢Ⅱ式吻合、胃空Roux-en-Y吻合及三角吻合術(shù)后發(fā)生反流率分別為10.1%、17.7%、4.61%及2.86%，三角吻合技術(shù)聯(lián)合R型代胃，有效解決吻合口狹窄及反流(P<0.01)(見表1)。

表1 不同消化道重建方式反流情況比較

3 討論

胃腸道內(nèi)容物反流是胃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，腹腔鏡胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)的胃手術(shù)同樣面臨著胃腸道內(nèi)容物反流的風險。但腹腔鏡技術(shù)有其獨特的創(chuàng)新性和較為新穎的消化道重建技術(shù)。

畢Ⅰ式、畢Ⅱ式是消化道重建方式中易發(fā)生胃腸內(nèi)容物反流的吻合方式。其具體機制為：(1)消化道功能紊亂[9]。由于術(shù)中損傷或術(shù)后炎癥反應等不可避免地引起胃腸道神經(jīng)直接或間接損傷，胃部術(shù)后可引起消化道功能的紊亂。胃腸內(nèi)容物反流的發(fā)生主要涉及到其動力系統(tǒng)的改變和十二指腸逆蠕動的發(fā)生。(2)消化道重建后食物通過途徑的改變。畢Ⅰ式中近側(cè)胃切除后，將失去賁門的功能，可造成膽汁和胰液十二指腸胃反流，與胃液混合形成酸性或堿性復合反流[10]。十二指腸胃反流的發(fā)生需要兩個先決條件，一是十二指腸的逆蠕動，二是幽門的開放[11]。畢Ⅱ式術(shù)后，幽門不復存在，加之術(shù)后胃腸道功能的紊亂，造成的術(shù)后反流性胃炎和食管炎等并發(fā)癥也很常見[12]。

胃空Roux-en-Y吻合的消化道重建方式是經(jīng)典的抗反流術(shù)式[13-14]。但因重建過程中需切斷空腸，將會使腸道神經(jīng)-肌肉功能連續(xù)性被破壞，術(shù)后出現(xiàn)相當比例的并發(fā)癥，難以為臨床所接受。Roux-en-Y手術(shù)必須把膽汁胰液引到距胃-空腸吻合口以遠至少30 cm處形成“Y”形吻合，針對于其改良的手術(shù)方式仍在不斷的探討中[15]。

三角吻合消化道重建方式于2002年首次被KANAYA等[16]報道，其在具有胃空Roux-en-Y吻合消化道重建方式的優(yōu)勢外，同時避免了發(fā)生吻合口狹窄[17]。三角吻合通過如下4條途徑實現(xiàn)抗反流：(1)食物通過三角吻合后直接通過空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合；(2)食物經(jīng)過“R”型腸襻進入遠端空腸；(3)食物經(jīng)過“R”型腸襻后經(jīng)空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合反流回近端空腸，再經(jīng)過“R”型腸襻進入遠端空腸；(4)遠端空腸反流食物經(jīng)空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合反流回近端空腸，再經(jīng)過“R”型腸袢進入遠端空腸。

綜上所述，消化道重建方式是引起胃術(shù)后胃腸道內(nèi)容物反流發(fā)生的主要因素，因此，在腹腔鏡胃手術(shù)中采取正確的消化道重建方式可降低病人術(shù)后發(fā)生反流的概率。針對腹腔鏡技術(shù)的獨特性，可通過手術(shù)器械的優(yōu)勢實現(xiàn)特定的消化道重建。三角吻合的消化道重建具有較為明顯的抗反流作用，同時具有較低的吻合口狹窄、梗阻的發(fā)生率，且其易于操作，但相對來說其手術(shù)費用較高。