劉想想 黃勤瑾 唐美玉 顧晶菁 關(guān)蔚 張敏

摘 要 本文旨在通過歸納、整理和分析孕產(chǎn)婦中醫(yī)體質(zhì)的分布、對妊娠結(jié)局影響以及中醫(yī)體質(zhì)辨識在孕產(chǎn)婦心理保健中的應(yīng)用情況。通過對孕婦進行中醫(yī)體質(zhì)的辨識以及對體質(zhì)偏頗者進行辨體施膳、辨體施養(yǎng)、調(diào)暢情志等中醫(yī)指導(dǎo)，促進偏頗體質(zhì)向平和質(zhì)轉(zhuǎn)化，預(yù)防和減少圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)生，在圍孕產(chǎn)期保健方面發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 孕產(chǎn)婦；體質(zhì)辨識；心理保健

中圖分類號：RR271.9 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）02-0059-04

Application of TCM constitution identification in maternal health care

LIU Xiangxiang1， HUANG Qinjin2， TANG Meiyu1， GU Jingjing1， GUAN Wei1， ZHANG Min1

（1.Maternal Health Care Department of Maternal and Child Health Care Institution of Pudong New District， Shanghai 201399， China； 2. Business Management Office of Maternal and Child Health Care Institution of Pudong New District， Shanghai 201399， China）

ABSTRACT The purpose of this paper is to summarize， sort out and analyze the distribution of maternal constitution of traditional Chinese medicine， its influence on pregnancy outcome and the application of TCM constitution identification in maternal mental health care. Through identifying the constitution of pregnant women with traditional Chinese medicine and the TCM guidance given to those who had physical biases to determine meals and differentiate physical culture based on identification of body-constitution and regulate the mood， the transformation of the biased constitution is promoted into a peaceful one so as to prevent and reduce the occurrence of perinatal depression， which has its unique advantage in the field of maternal health care.

KEY WORDS pregnant woman； TCM constitution identification； mental health care

隨著健康觀念的變化、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)目的的調(diào)整，中醫(yī)“治未病”理念和預(yù)防保健實踐受到前所未有的關(guān)注。國家先后出臺了《“治未病”健康工程實施方案》和《關(guān)于積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的實施意見》[1]，并初步建立了中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系。中醫(yī)體質(zhì)辨識是其中一項重要內(nèi)容。近年來對中醫(yī)體質(zhì)辨識的研究逐漸增多[2-6]，并將其應(yīng)用于孕產(chǎn)婦保健服務(wù)中，以促進孕產(chǎn)婦的健康水平，提高出生人口素質(zhì)。

1 中醫(yī)體質(zhì)辨識的概念及演變

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是世界醫(yī)學(xué)史上論述人類體質(zhì)現(xiàn)象最早、內(nèi)容最全面的醫(yī)學(xué)文獻，對人類不同群體及個體體質(zhì)的特征、體質(zhì)的形成、體質(zhì)的分型及其與疾病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系、相關(guān)的治療及預(yù)防保健等問題都進行了詳細的闡述。后世醫(yī)家則在該理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐對臨床常見體質(zhì)病理狀態(tài)及其表型做了分類。現(xiàn)代臨床上對體質(zhì)類型的分類研究，是在歷代各醫(yī)家對體質(zhì)類型闡述和分類基礎(chǔ)上的發(fā)展。中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]，是王琦等根據(jù)中醫(yī)理論，在原有七分類的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，將中醫(yī)體質(zhì)分為九種基本類型，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)，更為合理和全面地反映體質(zhì)類型。

中醫(yī)體質(zhì)辨識是以人的體質(zhì)為認知對象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握健康與疾病的整體要素與個體差異的手段，從而制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，進行“因人制宜”的干預(yù)。

2 關(guān)于孕產(chǎn)婦中醫(yī)體質(zhì)辨識的國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2.1 孕產(chǎn)婦的體質(zhì)類型分布

中醫(yī)學(xué)認為婦女受孕后，陰血聚于沖任以養(yǎng)胎，致使孕婦機體處于陰血偏虛、陽氣偏亢的特殊生理狀態(tài)，有別于非孕狀態(tài)。而且體質(zhì)類型的形成與發(fā)展既取決于先天遺傳因素，又與自然條件（如氣候特點、地理環(huán)境、水土性質(zhì)）的差異有關(guān)，體質(zhì)往往決定著對某些病邪的易感性和發(fā)病趨勢[6]。

葛莉等[8]對福州1 000例孕中期婦女進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，總體體質(zhì)分布為平和質(zhì)20.2%，陽虛質(zhì)28.5%，濕熱質(zhì)25.5%，陰虛質(zhì)25.2%，氣郁質(zhì)23.1%，氣虛質(zhì)23.1%，血瘀質(zhì)19.1%，痰濕質(zhì)10.9%，特稟質(zhì)7.0%，而孕中期婦女體質(zhì)特點為多虛、多濕熱、多氣郁。這與福州所處氣候、地理環(huán)境和人們生活飲食起居習(xí)慣有關(guān)；加之妊娠復(fù)養(yǎng)胎元，身體調(diào)節(jié)能力減弱，體質(zhì)更加多虛，多濕熱。黃敏等[9]通過對上海浦東新區(qū)三林社區(qū)500例孕產(chǎn)婦進行中醫(yī)體質(zhì)辨識發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦體質(zhì)多以偏陰血虛型和偏痰濕型為主，這主要與現(xiàn)代社會的飲食習(xí)慣、生活方式等密切相關(guān)。加之孕期血下聚于沖任，陰血更益不足，甚至出現(xiàn)陰道下血，腹痛欲墜，造成胎漏、胎動不安等。張華等[10]認為孕期婦女體質(zhì)各異，而當(dāng)代孕婦的體質(zhì)特點多表現(xiàn)為“陰虛”、“痰濕”和“濕熱”。這與現(xiàn)在生活方式和觀念有關(guān)。女子過早的性生活、多次的人工流產(chǎn)導(dǎo)致腎陰虧損；而嗜食肥甘，大量動物性蛋白質(zhì)和脂肪的攝入增加，而維生素和纖維素的攝入減少，從而導(dǎo)致營養(yǎng)過剩，脂肪堆積，痰濕內(nèi)生；以及氣候變暖，“天以?；?，人心應(yīng)之”而浮躁，故使人常處于一種陽盛火旺的狀態(tài)；南方又處濕地，易于形成濕熱。因此，在孕期間，應(yīng)當(dāng)合理飲食，改善生活方式，加強孕產(chǎn)婦的體質(zhì)干預(yù)，從而調(diào)和陰陽、氣血，使各種偏頗狀態(tài)向理想的平和型轉(zhuǎn)化，促進孕婦自身的健康。

2.2 孕婦體質(zhì)對妊娠結(jié)局的影響

孕婦體質(zhì)與胎兒的健康相關(guān)，有著母安則子安，母弱則子弱，母病則子病的關(guān)聯(lián)性，母親的生命健康直接關(guān)系到新生兒的生命健康。趙穎等[11]探討孕婦體質(zhì)類型與早期先兆流產(chǎn)發(fā)病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)正常早期妊娠婦女體質(zhì)類型以陰虛質(zhì)所占比例最多；早期先兆流產(chǎn)患者體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)所占比例最多；通過中醫(yī)藥調(diào)整婦女體質(zhì)的偏頗，對易感體質(zhì)進行早期干預(yù)，有望成為預(yù)防早期先兆流產(chǎn)的有效途徑。周群等[12]調(diào)查了132例反復(fù)自然流產(chǎn)住院患者發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)類型與反復(fù)自然流產(chǎn)發(fā)生有密切關(guān)系，主要病理體質(zhì)是陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛兼肝郁質(zhì)。湯凱萍等[13]調(diào)查了1 892例孕婦孕產(chǎn)期情況及新生兒情況發(fā)現(xiàn)，偏頗體質(zhì)中高危妊娠、孕產(chǎn)期并發(fā)癥及合并癥、不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率分別為33.13%、18.88%、4.32%，均明顯高于平和體質(zhì)，提示孕前和孕期的偏頗體質(zhì)類型對優(yōu)生優(yōu)育有一定的負面影響；孕期偏頗體質(zhì)導(dǎo)致的早產(chǎn)、低出生體重、Apgar評分≤7分的發(fā)生率分別為7.13%、6.90%、4.62%，均明顯高于平和體質(zhì)，認為平和體質(zhì)更利于優(yōu)生優(yōu)育。鄭燕玲等[14]分析了孕前中醫(yī)體質(zhì)對優(yōu)生的影響，結(jié)果與湯凱萍等[13]調(diào)查結(jié)果相近。張艷麗等[15]研究了670例不同孕期孕婦的中醫(yī)主體質(zhì)及新生兒健康情況，發(fā)現(xiàn)近一半的孕婦中醫(yī)主體質(zhì)為不健康的偏頗質(zhì)，且孕婦中醫(yī)主體質(zhì)與新生兒的濕疹/奶疹的發(fā)生有明顯的聯(lián)系。陳麗亞[16]對136例低出生體重兒的母親進行體質(zhì)辨識發(fā)現(xiàn)，這些孕產(chǎn)婦體質(zhì)是以陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，所占比例分別為33.9%和20.34%。說明母體氣血虛弱將直接影響新生兒的體質(zhì)，改善婦女氣虛、陽虛、陰虛等偏頗體質(zhì)，對于促進新生兒的健康有重要的意義。

3 中醫(yī)體質(zhì)辨識在孕產(chǎn)婦心理保健中的應(yīng)用

3.1 祖國醫(yī)學(xué)對孕產(chǎn)婦心理保健的認識

我國遠古時代就有孕婦情緒對胎兒影響的論述。《婦人秘科》指出，“受胎之后，喜怒哀樂，莫敢不慎，蓋過喜則傷心而氣散，怒則傷肝而氣上，思則傷脾而氣郁，憂則傷肺而氣結(jié)”。因此做好懷孕后心理保健是很重要的。

產(chǎn)婦經(jīng)歷懷孕、生產(chǎn)、哺乳等過程會傷到氣血，或者因為產(chǎn)后心情煩悶，導(dǎo)致心血暗耗。我國傳統(tǒng)醫(yī)書《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中有“產(chǎn)后血虛心氣弱，驚悸恍惚不安寧”的記載。心臟和肝臟分別主神明和情志，和孕婦的思維情緒密切相關(guān)，婦人一旦心血虧虛，肝血不足，就容易出現(xiàn)神志不清，精神失常的現(xiàn)象，這也是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥的基本病機[17]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為產(chǎn)后抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”、“百合病”、“癲證”、“不寐”、“臟躁”等范疇。祖國醫(yī)學(xué)認為人的情志活動與內(nèi)臟有密切關(guān)系。《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出，“人有五臟，化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐”；“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”。歷代古籍對該病的病因病機、癥狀都有相關(guān)論述，包括隋代《諸病源侯論·產(chǎn)后風(fēng)虛瘀狂候》、宋代《婦人大全良方》、明代《萬氏婦人科》、《證治準(zhǔn)繩》、清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》、《靈樞·本神》、《校注婦人良方》、《萬氏女科》、《陳素閹婦科補解.產(chǎn)后恍惚方論》等。中醫(yī)古籍記載，偏氣血虛者出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁原因是“思出于心而脾應(yīng)之”，為產(chǎn)后思慮太過，所思不遂，心血暗耗，脾氣受損，氣血生化不足，氣血虛弱，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)所致；偏血瘀狀態(tài)者產(chǎn)后元氣虧虛，復(fù)因勞倦耗氣，氣虛無力運行，血滯成瘀，或產(chǎn)后胞宮瘀血停滯，敗血上攻，閉于心竅，神明失常致產(chǎn)后抑郁[18]。中醫(yī)婦科學(xué)將產(chǎn)后抑郁辯證分為心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)三型[19]。

3.2 中醫(yī)體質(zhì)辨識在孕產(chǎn)婦心理保健的研究進展

大部分孕產(chǎn)期婦女都存在著不同程度的不良心理和應(yīng)激反應(yīng)。其中焦慮和抑郁是最常見的應(yīng)激反應(yīng)。茍輝志等[20]調(diào)查337例孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)有149例合并不同程度的焦慮或（和）抑郁，占44.21%。圍產(chǎn)期抑郁癥（PDN）指的是孕期（產(chǎn)前抑郁）或/及產(chǎn)后（產(chǎn)后抑郁）或流產(chǎn)后的主要抑郁發(fā)作。產(chǎn)期抑郁癥的跡象與癥狀同其他時期發(fā)生的抑郁癥相似。產(chǎn)后抑郁癥指女性于產(chǎn)褥期出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀或典型的抑郁發(fā)作，與產(chǎn)后心緒不寧和產(chǎn)后精神病同屬產(chǎn)褥期精神綜合征。產(chǎn)后抑郁癥可出現(xiàn)情緒改變，最突出的癥狀是持久的情緒低落，表現(xiàn)為表情陰郁，無精打采、困倦、易流淚和哭泣；自我評價低，對生活缺乏信心等表現(xiàn)，嚴重者甚至絕望，出現(xiàn)自殺或殺嬰傾向；有時陷入混亂或昏睡狀態(tài)[21-22]。國內(nèi)研究報道產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率為7.3%～34.9%，且近年來產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[23]。

中醫(yī)學(xué)認為，不同的體質(zhì)類型對疾病具有不同的易感性。體質(zhì)是先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)共同決定的，具有相對可變、可調(diào)性。通過體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，使偏頗體質(zhì)向平和質(zhì)轉(zhuǎn)化，可以減少疾病的發(fā)生，延緩疾病的進展。目前，中醫(yī)學(xué)關(guān)于體質(zhì)中醫(yī)調(diào)攝的方案已較成熟[24]。因此，對計劃妊娠婦女體質(zhì)狀態(tài)進行中醫(yī)體質(zhì)辨證分型，對體質(zhì)偏頗程度較輕者，給予相應(yīng)的健康處方，指導(dǎo)其在日常生活中通過起居調(diào)養(yǎng)、藥膳食療、情志調(diào)節(jié)、動靜養(yǎng)生、推拿按摩、養(yǎng)生保健等方面進行自我調(diào)節(jié)；對偏頗程度較重者，則由中醫(yī)專家對其進行中藥調(diào)理指導(dǎo)，協(xié)助其在受孕時達到生理和心理最佳狀態(tài)，做到因人、因時、因地施用，減少圍產(chǎn)期抑郁的發(fā)生，達到優(yōu)生優(yōu)育的目的[25]。

張薏等[26]的研究發(fā)現(xiàn)妊娠期抑郁癥的發(fā)生與妊娠期的中醫(yī)體質(zhì)明顯相關(guān)。妊娠晚期體質(zhì)偏頗者的抑郁癥發(fā)生率明顯增高。產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)生也與產(chǎn)后的中醫(yī)體質(zhì)偏頗明顯相關(guān)[27]。

王紅錦等[28]把60例產(chǎn)后進行康復(fù)的產(chǎn)婦隨機分為觀察組及對照組，對照組采取常規(guī)的康復(fù)治療，觀察組根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辯證法進行護理，比較兩組的康復(fù)效果。結(jié)果顯示，治療后觀察組的抑郁自評量表（SDS）評分顯著優(yōu)于對照組。王媛等[29]把138例產(chǎn)婦隨機分為觀察組與對照組，對照組采用常規(guī)護理措施，觀察組基于中醫(yī)體質(zhì)辨證給予針對性的中醫(yī)護理干預(yù)。觀察組干預(yù)42天后的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分低于對照組；在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上，基于中醫(yī)體質(zhì)辨證進行中醫(yī)護理干預(yù)能夠使產(chǎn)褥期婦女獲得更好的恢復(fù)效果。李潤杰等[30]將234名產(chǎn)婦隨機分為常規(guī)訪視組和體質(zhì)辨識組，體質(zhì)辨識組在普通訪視內(nèi)容基礎(chǔ)上進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，并根據(jù)情況對偏頗體質(zhì)進行個性化的調(diào)理和治療，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)類型，為產(chǎn)婦提供飲食、調(diào)神、運動、經(jīng)絡(luò)、中藥等多方面的養(yǎng)生調(diào)理方案，以調(diào)整產(chǎn)婦偏頗的體質(zhì)。常規(guī)訪視組則按照普通隨訪內(nèi)容訪視。結(jié)果中醫(yī)體質(zhì)辨識組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的患病率明顯低于普通訪視組。唐樸勤等[31]對2 564例孕產(chǎn)婦進行孕前體質(zhì)辨識、孕期及產(chǎn)后健康狀況評估，并針對體質(zhì)類型和評估情況進行起居調(diào)養(yǎng)、藥膳食療、情志調(diào)攝、動靜養(yǎng)生等中醫(yī)指導(dǎo)，明顯降低了產(chǎn)后抑郁癥和產(chǎn)后缺乳的發(fā)生。提示對孕產(chǎn)婦實施全程個體化、針對性的中醫(yī)體質(zhì)辨識和健康管理，可有效地減少孕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，提高孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康水平。

總之，我國孕產(chǎn)婦抑郁、焦慮在各地發(fā)病率各有差異，而且目前尚無明確統(tǒng)一的治療規(guī)范和指南，加強預(yù)防尤為重要。在完善二級和三級預(yù)防的同時，把預(yù)防關(guān)口前移，實現(xiàn)一級預(yù)防，加大心理健康科普宣傳力度，提升孕產(chǎn)婦的心理健康素養(yǎng)。加強對抑郁癥、焦慮癥等常見精神障礙和心理行為問題的干預(yù)，加大對孕產(chǎn)婦等重點人群和薄弱人群心理問題的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)力度[32]。自古以來，中醫(yī)把“治未病”理念貫穿始終，在理論和方法上具有先天的優(yōu)勢。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)作為中醫(yī)“治未病”的重要組成部分，在圍孕產(chǎn)期保健方面具有獨特的優(yōu)勢，適合融入婦幼保健服務(wù)中，應(yīng)該努力發(fā)掘利用。通過對孕婦進行中醫(yī)體質(zhì)的辨識，對體質(zhì)偏頗者進行辨體施膳、辨體施養(yǎng)、調(diào)暢情志等中醫(yī)指導(dǎo)，促進偏頗體質(zhì)向平和質(zhì)轉(zhuǎn)化，預(yù)防和減少圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和出生人口素質(zhì)，為優(yōu)生優(yōu)育做出更多貢獻。

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