杜麗 謝海香 陳慶玲 豐全霞 段家成

【摘要】目的 探討優(yōu)化急診流程對(duì)縮短急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者DtoB時(shí)間的影響。方法 成立由急診科牽頭的多學(xué)科小組，構(gòu)建STEMI患者冠狀動(dòng)脈再通流程，應(yīng)用PDCA質(zhì)量改進(jìn)方法對(duì)流程各關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析，構(gòu)建并執(zhí)行管理方案。將優(yōu)化前的各關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)作為對(duì)照組，優(yōu)化后的作為觀察組。結(jié)果 通過(guò)優(yōu)化急診STEMI患者冠狀動(dòng)脈再通流程，觀察組STEMI患者DtoB時(shí)間（72.27±34.02）min比對(duì)照組DtoB時(shí)間（121.55±47.60）min明顯縮短。兩組時(shí)間差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 優(yōu)化急診流程可以明顯縮短STEMI患者DtoB時(shí)間，從而提高STEMI患者救治率。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死;急診科;流程再造;綠色通道

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.1..02

急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）是指冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈被血栓賭住，出現(xiàn)急性缺血缺氧導(dǎo)致的心肌壞死[1]。常多依賴(lài)于行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneouscoronary intervention，PCI）但該手術(shù)具有明顯的時(shí)間窗，中國(guó)胸痛中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)門(mén)至首次球囊擴(kuò)張（door to balloon，DtoB）時(shí)間在90 min以?xún)?nèi)[2]。但臨床工作中，DtoB時(shí)間尚多大于90 min[3]。本研究通過(guò)分析DtoB延遲的關(guān)鍵原因，擬定一種符合我國(guó)國(guó)情又能維護(hù)醫(yī)院正常急診秩序的STEMI患者急診PCI救治流程。效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)照組：2016年7月～2016年11月我院急診符合STEMI診斷并進(jìn)行造影的的有60例病人男32例，女28例。年齡42～87歲，平均（63.95±12.09）歲。觀察組：2018年7月～2018年11月來(lái)我院我院急診符合STEMI診斷并進(jìn)行造影條件的有56例病人，男30例，女26例。年齡37～83歲，平均（65.11±12.05）歲。兩組患者基礎(chǔ)病情、年齡、性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)符合ST段抬高心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)包括缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間>30分鐘;②心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高大于0.1 mv;③血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并且具有動(dòng)態(tài)改變;滿(mǎn)足①+②+③或滿(mǎn)足①+②或②+③。排除標(biāo)準(zhǔn)為：ST段抬高心肌梗死發(fā)生于就診后的患者、PCI前行溶栓治療者、PCI未成功者、資料統(tǒng)計(jì)不全者。

1.2 研究方法

回顧性調(diào)查2016年7月～2016年11月我院急診STEMI病人診療時(shí)間狀況：從我院計(jì)算機(jī)急診分診、急診搶救系統(tǒng)及全院電子住院病歷系統(tǒng)中，回顧性調(diào)査分析2016年7月～2016年11月我院急診STEMI病人病歷資料，整理出分診評(píng)估、首份心電圖出報(bào)告、TNI出報(bào)告和DtoB時(shí)間。

建立急診STEMI流程優(yōu)化小組，尋找總結(jié)STEMI延遲的原因，結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際工作，制訂STEMI模式流程。

組織學(xué)習(xí)，提高相關(guān)醫(yī)護(hù)技人員對(duì)STEMI的認(rèn)識(shí)，并協(xié)調(diào)、監(jiān)管相關(guān)科室關(guān)鍵環(huán)節(jié)消耗時(shí)間。

針對(duì)急診科醫(yī)師和護(hù)士處置面廣，對(duì)STEMI的診斷和PCI時(shí)間窗知識(shí)的相對(duì)不足，STEMI流程改進(jìn)小組根據(jù)最新國(guó)內(nèi)外有關(guān)STEMI診治指南制定了STEMI急診模式診治流程，并對(duì)急診醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者分診評(píng)估、首份心電圖出報(bào)告、TNI出報(bào)告和DtoB時(shí)間。

2 結(jié) 果

流程優(yōu)化前后各關(guān)鍵時(shí)間段比較：優(yōu)化急診STEMI患者流程對(duì)干預(yù)前后就診患者DtoB時(shí)間由原來(lái)的（121.55±47.60）min縮短到（72.27±34.02）min，有較大幅度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

本研究指出，優(yōu)化急診STEMI患者流程對(duì)干預(yù)前后就診患者DtoB時(shí)間由原來(lái)的（121.55±47.60）min縮短到（72.27±34.02）min，有較大幅度改善，同時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明本次流程優(yōu)化可以縮短STEMI患者DtoB時(shí)間;就診到行心電圖檢查平均時(shí)間由（8.10±2.30）分鐘縮短到（4.40±1.20）分鐘，差別顯著，達(dá)到胸痛中心指控要求，這一時(shí)間縮短對(duì)STEMI患者盡早實(shí)施PCI治療起重要作用，表明急診醫(yī)護(hù)對(duì)胸痛患者篩查敏感性提高;干預(yù)前后心肌酶TNI的平均時(shí)間由（32.39±4.42）min縮短到（18.99±0.56）min，為進(jìn)一步診斷STEMI縮短時(shí)間。

優(yōu)化干預(yù)后STEMI急診PCI治療流程特點(diǎn)為： 心內(nèi)科病房、急診ICU、綜合ICU和CCU均24小時(shí)無(wú)條件收治STEMI患者，導(dǎo)管室全年每天24小時(shí)待命，一鍵啟動(dòng)，同時(shí)心電圖和心肌酶TNI均在窗邊采集并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告。對(duì)于STEMI患者開(kāi)通專(zhuān)項(xiàng)綠色通道，不必支付全部費(fèi)用，先搶救后付費(fèi)用，患者直接從急診室到導(dǎo)管室，開(kāi)通專(zhuān)項(xiàng)電梯。急診科和心內(nèi)科協(xié)調(diào)手術(shù)，所有參與者醫(yī)務(wù)人員牢固樹(shù)立“時(shí)間就是生命，時(shí)間是心肌的概念”，盡最大努力使患者在治療的時(shí)間窗內(nèi)得到及時(shí)的治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[2] 張邦瀅，劉蓮蓮，李廣平，等.胸痛中心模式對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死治療方式及近期預(yù)后的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2018，26（09）：528-534.

[3] 李正巖.優(yōu)化流程對(duì)急性ST段抬高心?；颊逥toB時(shí)間影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14（01）：63-66.

本文編輯：趙小龍