俞曉珍

患者男性，72歲。因“反復(fù)頭暈4月余”于2018-05-01入院，臨床診斷：心律失常，二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，植入美國產(chǎn)美敦力SEDRL1型雙腔永久起搏器。起搏器術(shù)后行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄到AV間期縮短片段（圖1-2）示：DDDR起搏模式，起搏頻率67～75次/min，PAV間期160ms，可見未順傳房性期前收縮（箭頭示），房性期前收縮300ms后發(fā)放心房起搏（AP），AP后PAV間期縮短（分別為80、120ms，不同于程控的PAV間期160ms），使VP提前發(fā)放。動(dòng)態(tài)心電圖診斷：起搏器開啟非競爭性心房起搏（NCAP）功能。

圖1 患者的心電圖：DDD起搏，起搏頻率75次/min，PAV160ms，未順傳的房性期前收縮（箭頭示）觸發(fā)NCAP，經(jīng)300ms的NCAP期后發(fā)出心房脈沖，同時(shí)AV間期縮短為80ms，心室脈沖提前發(fā)放

討論NCAP是美敦力公司開發(fā)的一項(xiàng)起搏器特殊功能（多見于DDDR起搏器）[1-2]，目的是為了避免在房性期前收縮后產(chǎn)生的心房折返期或易損期中發(fā)放競爭性AP，減少心房心律失常的發(fā)生。起搏器心室后心房不應(yīng)期（PVARP）可分為兩部分，前部分為絕對(duì)不應(yīng)期或稱空白期（PVAB），在此期間內(nèi)心房通道感知功能暫時(shí)關(guān)閉，起搏器對(duì)任何信號(hào)均不發(fā)生感知；后部分為相對(duì)不應(yīng)期，起搏器能感知PVAB之外的自身心房電活動(dòng)，不會(huì)發(fā)生心房跟蹤，但心房相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)的AP可引起快速性房性心律失常。NCAP工作原理[1]：落入PVAB結(jié)束之后、PVARP結(jié)束之前這一段時(shí)間內(nèi)的心房激動(dòng)能夠被起搏器感知，起搏器感知心房激動(dòng)后觸發(fā)一個(gè)300ms的NCAP期，如NCAP期結(jié)束前自身QRS波群出現(xiàn)，將重整起搏器計(jì)時(shí)周期；如NCAP期結(jié)束時(shí)仍無自身QRS波群出現(xiàn)，起搏器在NCAP期結(jié)束時(shí)發(fā)放AP，此時(shí)心房肌已脫離其折返期或易損期，不會(huì)誘發(fā)房性快速心律失常，為了維持相對(duì)穩(wěn)定的心室率，AP后PAV間期可自動(dòng)縮短（PAV縮短多少，由AP推遲多少?zèng)Q定，但PAV不會(huì)短于30ms/80ms），使VP提前發(fā)放（圖1-2）。

圖2 患者的心電圖：DDD起搏，起搏頻率67次/min，PAV160ms，未順傳的房性期前收縮（箭頭所示）觸發(fā)NCAP，經(jīng)300ms的NCAP期后發(fā)出心房脈沖，同時(shí)AV間期縮短為120ms，心室脈沖提前發(fā)放

起搏心電圖中AV間期縮短還常見于以下情況：心室安全起搏、心室閾值管理、心房同步起搏（ASP）、心室起搏管理（MVP）功能等。本例起搏心電圖主要與ASP相鑒別[2]：ASP見于Vitaron公司的雙腔起搏器，ASPI與NCAP期一致，均為300ms，均可導(dǎo)致PAV間期縮短，以致心電圖表現(xiàn)相似，但NCAP的目的在于避免心房起搏落于心房相對(duì)不應(yīng)期引起房性心律失常，在心電圖上，P-波或房性期前收縮與AP的距離固定為300ms；ASP的設(shè)計(jì)目的在于主動(dòng)恢復(fù)房室同步，防止室房逆?zhèn)?，盡可能保證心室率恒定，在心電圖上，P-波或房性期前收縮與AP的距離≥300ms，VV間期基本恒定。隨著起搏器現(xiàn)代功能的日益增多，多數(shù)情況下PAV和SAV值和程控值不同并不是起搏器功能障礙，而是起搏器的特殊功能在運(yùn)作，正確認(rèn)識(shí)起搏心電圖“異常”房室間期出現(xiàn)的原因、原理具有重要意義。