吳浩 劉星 厲劍 謝瑋 劉小青

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是指激動起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性，即突然發(fā)作和突然終止特點的心動過速。臨床上以房室結(jié)雙徑路參與的慢-快型房室結(jié)折返性心動過速（slow-fast atrioventricular node reentrant tachycardia，S-FAVNRT）和房室旁路參與的順向型房室折返性心動過速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，OAVRT）最常見。目前國內(nèi)體表心電圖鑒別兩者心動過速類型的V1RP-間期分界點仍沿用70ms。近期，美國《2015年室上性心動過速管理指南》將體表心電圖診斷慢-快型AVNRT的標(biāo)準(zhǔn)從原來的RP-間期＜70ms，更新為RP-間期＜90ms[1]。本文回顧性分析我院547例PSVT患者的體表心電圖發(fā)作特點，探討V1RP-間期值在慢-快型房室結(jié)折返性心動過速中的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院2014年1月至2017年12月行射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療的PSVT患者547例，男244例，女 303例，年齡 11～81（46.65±16.57）歲，其中合并冠心病58例，高血壓病94例，糖尿病33例。所有患者術(shù)前均行食管電生理檢查，刺激并誘發(fā)心動過速。以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分為慢-快型AVNRT組262例，房室旁路作為逆?zhèn)髦У捻樝蛐虯VRT組285例。排除房室結(jié)多徑路和房室多旁路。

1.2 方法

1.2.1 食管電生理檢查 所有患者食管電生理檢查檢查前均停用抗心律失常藥物至少72h。采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型電生理刺激儀（起搏電極為7F-4極專用食管電極），同步記錄12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖和雙極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，食管導(dǎo)聯(lián)（EB）P波呈正負(fù)雙向，并且在起搏閾值的基礎(chǔ)上加2～3V穩(wěn)定起搏電壓進(jìn)行檢查，脈寬10ms。常規(guī)選用S1S1分級遞增刺激法、S1S2程控期前刺激法負(fù)掃描（掃描步長-10ms），刺激誘發(fā)心動過速。由同一位醫(yī)師分析并測量體表心電圖V1RP-間期，測量從QRS波群的起點到P-波的起點，因部分P-波的起點重疊于QRS波群之中而不易測量，可根據(jù)QRS波群時限與暴露的P-波終點進(jìn)行估算。

1.2.2 腔內(nèi)電生理檢查 在數(shù)字化減影血管造影設(shè)備下無菌操作，常規(guī)經(jīng)皮穿刺右頸內(nèi)靜脈、右股靜脈或左股靜脈置入血管鞘管3根并送入1根十極和2根四極電極至冠狀竇、希氏束及右心室，同步記錄冠狀靜脈竇、希氏束、右心室電圖和12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。經(jīng)冠狀竇和右心室電極逐步完成常規(guī)程控刺激并誘發(fā)心動過速。以室房傳導(dǎo)（VA）間期70ms作為兩種類型心動過速的分界點[2]，VA間期＜70ms，為慢-快型AVNRT；VA間期＞70ms，為順向型AVRT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。制作受試者工作特征曲線（ROC曲線），采用靈敏度、特異度和Youden指數(shù)評價V1RP-間期值對慢-快型AVNRT的診斷價值。Youden指數(shù)＝靈敏度＋特異度-1（指數(shù)越大說明該指標(biāo)反映情況的效果越好，真實性越大）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陣發(fā)性室上性心動過速患者V1RP-間期值構(gòu)成比 見表1。

表1 兩組陣發(fā)性室上性心動過速患者V1RP-間期值構(gòu)成比比較[例（%）]

由表1可見，V1RP-間期＜70ms及介于70～＜90ms時，慢-快型AVNRT組顯著高于順向型AVRT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；V1RP-間期≥90ms時，順向型AVRT組顯著高于慢-快型AVNRT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。V1RP-間期介于70～＜90ms之間診斷慢-快型AVNRT和順向型AVRT的構(gòu)成比分別為56.88%和43.12%。

2.2 V1RP-間期值對慢-快型AVNRT診斷價值的ROC曲線分析 見圖1。

圖1 V1RP-間期值對慢-快型AVNRT組診斷價值的ROC曲線

由圖 1可見，AUC為 0.98（P＜0.01）。結(jié)合Youden指數(shù)計算V1RP-間期臨界值為70.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度78.7%，特異度97.5%，Youden指數(shù)0.762；臨界值為89.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度98.9%，特異度86.6%，Youden指數(shù)最大，為0.855。

3 討論

典型的慢-快型AVNRT和順向型AVRT是PSVT中最常見且最需要鑒別的類型，兩者心動過速發(fā)作時QRS形態(tài)及頻率比較接近，有時較難鑒別。但兩者的鑒別對于臨床具有重要意義，同時通過心臟電生理檢查詳細(xì)標(biāo)測作出定位，可以為消融手術(shù)治療前作好心理和物質(zhì)準(zhǔn)備，避免一些手術(shù)風(fēng)險。近期美國《2015年室上性心動過速管理指南》將體表心電圖診斷慢-快型AVNRT的標(biāo)準(zhǔn)從原來的RP-間期＜70ms，更新為RP-間期＜90ms。慢-快型AVNRT的發(fā)生取決于房室結(jié)雙徑路的心肌組織不應(yīng)期是否匹配和單向傳導(dǎo)等因素，RP-間期值的長短取決于快徑路逆?zhèn)餍姆繒r間；順向型AVRT是發(fā)生在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室旁道以及心房肌和心室肌之間的大折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運動，RP-間期值的長短取決于QRS時間及室房逆?zhèn)鲿r間，如伴束支傳導(dǎo)阻滯，則根據(jù)Coumel定律[3]，游離壁房室旁道參與的順向型房室折返性心動過速伴同側(cè)功能性束支傳導(dǎo)阻滯時，折返激動沿對側(cè)束支順傳，再穿過室間隔到達(dá)旁道同側(cè)心室，心室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長致逆行激動延遲到達(dá)心房，體表心電圖表現(xiàn)出RP-間期延長及心動過速周期延長＞35ms。因此，慢-快型AVNRT的V1RP-間期常常短于順向型AVRT。本研究發(fā)現(xiàn)，V1RP-間期＜70ms和≥90ms診斷慢-快型AVNRT和順向型AVRT的構(gòu)成比分別為96.1%、98.7%，兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外研究一致[4-5]。V1RP-間期介于70～＜90ms時，診斷慢-快型AVNRT的構(gòu)成比僅為56.9%。Josephson等[6]研究發(fā)現(xiàn)，典型的慢-快型AVNRT的VA間期為-40～75ms，順向型AVRT的VA間期為58～172ms?？梢姡瑑烧哂幸恍〔糠种丿B。

本研究應(yīng)用ROC曲線評價V1RP-間期值診斷慢-快型AVNRT的價值，結(jié)果顯示，當(dāng)采用原標(biāo)準(zhǔn)取V1RP-間期臨界值為70.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度為78.7%，特異度為97.5%，Youden指數(shù)0.762；取臨界值為89.5ms時，診斷慢-快型AVNRT靈敏度98.9%，特異度86.6%，Youden指數(shù)最大，為0.855，漏診率為1.1%。因此本研究認(rèn)為對慢-快型AVNRT發(fā)作時的體表心電圖進(jìn)行分析，采用V1RP-間期值＜89.5ms，一般均能作出鑒別診斷，這樣既能保證特異度，同時也有較高的靈敏度。在個別檢查中出現(xiàn)PSVT時V1RP-間期值＜89.5ms但未顯示出房室結(jié)雙徑路跳躍現(xiàn)象時，診斷應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)分析，排除前間隔部房室旁路[7]，同時可將發(fā)作時及竇性心律12導(dǎo)聯(lián)心電圖對照分析，為臨床醫(yī)生提供可靠資料。

研究中還發(fā)現(xiàn)，有8例順向型AVRT的V1RP-間期＜70ms，分析原因可能由于部分前間隔旁路靠近房室結(jié)，其所引起的AVRT折返環(huán)路比大折返環(huán)小所致。有3例慢-快型AVNRT的V1RP-間期≥90ms，其原因可能是房室交界區(qū)有病變或者應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物所致房室傳導(dǎo)延緩[8]，導(dǎo)致激動逆?zhèn)鲿r間延長。本研究的不足之處：（1）V1P-波部分顯現(xiàn)不清，RP-間期測量存在誤差。（2）樣本數(shù)據(jù)量不大，更深入的比較有賴于更大樣本的研究。