吳瑾柔，駱 婕 綜述，陶 瑩 審校

(廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院/廣東藥科大學臨床學院婦產(chǎn)科，廣州 510080)

子宮內膜分為功能層和基底層兩個部分，功能層在每個周期中通過生長、轉化、剝脫和再生修復等一些列過程不斷循環(huán)再生。以往認為子宮內膜基底層細胞不具有再生能力，因此子宮內膜基底層的損傷是臨床上非常棘手的難題，尚無有效的治療方法。而隨著人工流產(chǎn)、宮腔鏡手術等宮腔手術操作的逐漸增多，以及子宮內膜感染、藥物等多種因素的作用，子宮內膜損傷變得越來越常見。子宮內膜基底層發(fā)生損傷后，增生的炎性細胞如單核細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、成纖維細胞和巨噬細胞在子宮內膜受損處集結，引起炎性反應，分泌各種炎性介質，導致子宮內膜細胞再生障礙，子宮內膜纖維粘連增生形成瘢痕，嚴重影響子宮內膜功能[1]。近年來，眾多學者開始研究外源性干細胞移植以改善子宮內膜損傷并取得了一定的進展，為臨床治療重度子宮內膜損傷獲得妊娠機會提供了新的思路[2]。

1 干細胞與宮腔粘連

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA),又稱為Asheman綜合征,為宮腔內有創(chuàng)操作或感染等原因引起子宮內膜損傷和子宮肌底層互相粘連導致的宮腔部分或完全纖維化,最終導致宮腔縮窄、扭曲甚至宮腔消失[3]。臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)規(guī)則而經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、不孕癥、反復流產(chǎn)等癥狀，宮腔鏡是診斷和治療IUA的金標準。感染和宮腔內的有創(chuàng)操作可導致子宮內膜損傷，輕度的損傷可觸發(fā)局部炎性反應，促使上皮細胞再生，使子宮內膜達到無纖維疤痕修復[4]，而重度的炎性反應和子宮基底層的損傷，可使子宮內膜細胞減少，腺體數(shù)量減少，失去正常的分泌功能，炎癥細胞浸潤吞噬上皮細胞，間質外露，間質細胞的纖維活性增加，子宮內膜功能層和基底層失去正常的界限，形成上皮再生障礙，無法對激素刺激產(chǎn)生應答，纖維粘連間質中缺乏血管，形成瘢痕，最終導致IUA[5-6]。IUA可發(fā)生于妊娠期子宮損傷，如流產(chǎn)、胎盤殘留、剖宮產(chǎn)及妊娠滋養(yǎng)細胞疾病等，也可發(fā)生于非妊娠期的損傷，包括子宮肌瘤剔除術、診斷性刮宮術、宮腔鏡手術等創(chuàng)傷，子宮動脈介入栓塞術后、雙側子宮動脈結扎術后及子宮內膜結核、子宮內膜炎等感染后。其中，妊娠期子宮損傷較非妊娠期更容易導致IUA，考慮原因與妊娠時子宮功能性降低，內膜及基底層易受損傷；妊娠手術后由于妊娠物的排出，體內雌激素水平驟然下降影響子宮內膜增生，造成內膜修復障礙[7]。SCHENKER等[8]的研究也證實產(chǎn)后更容易發(fā)生IUA，產(chǎn)后刮宮過度，子宮內膜的基底層受損或術后感染等使子宮內膜的修復受干擾，以致IUA發(fā)生。

近年來，很多學者提出子宮內膜基底層和功能層存在子宮內膜干細胞，可以促進子宮內膜的再生，而子宮內膜干細胞數(shù)量減少或功能降低均可導致子宮內膜損傷后無法規(guī)律地再生修復[9-11]。嚴重的子宮內膜損傷會波及基底層，導致子宮內膜干細胞數(shù)量減少和功能受損，內膜喪失再生修復能力，功能層作用無法體現(xiàn)，宮腔被增生的纖維組織充斥，有功能的子宮內膜面積減小，內膜變薄并萎縮，內膜腺體作用減弱[12]。劉芳[13]發(fā)現(xiàn)粘連型子宮的內膜注入骨髓間充質干細胞(bone mesenchymal stem cells，BMSCs)并聯(lián)合雌激素治療后，子宮內膜腺體的數(shù)目增加,子宮間質纖維化程度降低，損傷的子宮內膜可基本恢復至正常。ZHAO等[14]證實子宮內移植自體BMSCs對嚴重的IUA起作用。TAYLOR[15]發(fā)現(xiàn)BMSCs具有強大的再生能力并且可定向分化成子宮內膜細胞，DU等[16]認為骨髓衍生干細胞移植到UIA患者的子宮腔內可以促進子宮內膜再生，說明外源性補充干細胞可能成為新的修復子宮內膜損傷的方法。趙瀟丹[17]發(fā)現(xiàn)局部損傷的子宮內膜發(fā)生炎性反應并分泌信號物質，可募集移植的BMSCs遷移至受損傷的子宮內膜局部，定向分化并修復該處子宮內膜細胞，且可以改善IUA模型小鼠的妊娠率。劉新姣[18]比較了人臍帶間充質干細胞(human umbilical cord mesenchymalstem cells，UCMSCs)、輸卵管內膜干細胞(fallopian tube mucosa mesenchymal stem cells,FMMSCs)和子宮內膜干細胞(endometrial stem cells,EnSCs)這3種不同來源的干細胞的抗纖維化潛能，進一步研究干細胞治療IUA的機制，結果顯示FMMSCs治療宮腔粘連更有臨床應用價值。以上眾多的研究結果均說明干細胞有望作為一種新的有效方法用于治療IUA，而間充質干細胞是目前研究最成熟的一種成體干細胞。

2 干細胞與薄型子宮內膜

薄型子宮內膜是指子宮內膜厚度薄于妊娠所需厚度的最低閾值，對成功妊娠有著重要意義。薄型子宮內膜也是導致婦女IUA及不孕的主要原因之一，臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期規(guī)則而經(jīng)量明顯減少和不易受孕等，嚴重影響患者生活質量。薄型子宮內膜目前尚無統(tǒng)一診斷標準，最新的一項Meta分析認為黃體中期子宮內膜厚度在7 mm以上者妊娠率明顯高于不足7 mm者[19]，而導致薄型子宮內膜的原因尚未明確，目前主要認為與子宮內膜雌、孕激素受體水平較低[20]，宮腔操作導致的子宮內膜創(chuàng)傷和粘連[21]，長期口服避孕藥[22]有關。MIWA等[23]提出薄型子宮內膜的發(fā)病機制與子宮動脈血流阻力增高、腺上皮生長緩慢，抑制了血管內皮生長因子(VEGF)的表達，形成子宮內膜局部供血不良，抑制子宮內膜生長，形成惡性循環(huán)有關。子宮內膜容受性(endometrial receptivity，ER)是子宮內膜對植入胚胎的接受能力，是胚胎能否成功種植的關鍵[24]。子宮內膜厚度是評價子宮內膜容受性的一個重要指標,薄型子宮內膜的內膜厚度不能滿足胚胎著床需要及臨床妊娠的維持，會導致子宮內膜容受性降低，從而影響胚胎植入，最終導致妊娠失敗[25]。因此，治療薄型子宮內膜，改善子宮內膜容受性對改善妊娠結局具有重要的意義。治療薄型子宮內膜常用的方法包括使用雌激素類藥物增加子宮內膜厚度，枸櫞酸西地那非、阿司匹林等改善子宮內膜微循環(huán)[26]，宮腔搔刮刺激治療，人粒細胞集落刺激因子宮腔灌注治療及中醫(yī)藥的治療方法嘗試改善薄型子宮內膜的容受性，但截至目前臨床癥狀改善不明顯，較難獲得滿意的妊娠率，總體療效欠佳[27-28]。

國內外研究表明，干細胞通過其多向分化及自我更新的功能，能有效促進子宮內膜細胞的再生和增殖。改善薄型子宮內膜的厚度及功能，干細胞治療占有更重要的地位，目前用于治療薄型子宮內膜的干細胞主要有BMSCs、EnSCs、人胚胎干細胞(Human embryonic stem cells,HESCs)及UCMSCs[29-30]。間充質干細胞是成體干細胞的重要類型，因其存在于多種組織中，獲取方便，倫理爭議少且具有自我免疫調節(jié)和營養(yǎng)支持的功能，成為目前干細胞技術研究領域的寵兒。 ZHAO等[31]發(fā)現(xiàn)將BMSCs注入薄型子宮內膜大鼠模型的宮腔內，可以增加實驗大鼠的子宮內膜厚度,改善其功能，說明BMSCs宮腔內植入治療可有效改善薄型子宮內膜，該研究還提示BMSCs宮腔移植后可識別局部損傷的子宮內膜組織,并遷移到損傷部位植入并修復損傷內膜。另有國外試驗發(fā)現(xiàn)，IUA患者行宮腔鏡下IUA分離術后，觀察子宮內膜無明顯增厚，而用BMSCs宮腔灌注聯(lián)合雌激素全身治療，患者的子宮內膜厚度明顯增加，行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transplantatio，IVF-ET)后成功妊娠[32]。還有研究顯示，間充質干細胞可向受損傷的子宮內膜定向遷移并分化，促進子宮內膜再生，增加子宮內膜厚度，同時降低子宮內膜免疫排斥反應，是薄型子宮內膜新的治療方向[33]。

3 干細胞治療子宮內膜損傷的未來展望

3.1干細胞治療子宮內膜損傷的可行性 臨床上，由各種原因導致的子宮內膜變薄、基底層損傷，造成月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等問題嚴重困擾患者。以往研究認為子宮內膜損傷是不可逆的，患者無法通過臨床治療改善癥狀。隨著干細胞技術的不斷發(fā)展，國內外研究報道，干細胞可促使多種組織細胞再生、增殖，恢復組織細胞功能。因此，人們希望通過干細胞移植技術促使子宮內膜細胞再生、增殖，恢復損傷的基底層，使得子宮內膜增厚，成為受精卵生長發(fā)育的“肥沃土壤”，干細胞技術具有廣闊的臨床應用前景。干細胞具有強大的增殖和多向分化潛能，以及免疫調節(jié)能力，可以大量擴增，保持數(shù)代仍具有低免疫原性[34]?；诟杉毎赜械纳飳W功能，干細胞移植技術可能為再生醫(yī)學打開了希望之門，給宮腔纖維性粘連等嚴重的子宮內膜損傷及不孕患者帶來了新的希望。目前國內外關于干細胞移植治療的研究較為熱門，但是應用于子宮內膜損傷的研究仍然較少。另外由于國家開放二孩政策，高齡產(chǎn)婦增加，使得干細胞應用于子宮內膜損傷的需求更迫切，有充分的社會需求基礎，對治療子宮內膜損傷引起的IUA、不孕癥具有重要的現(xiàn)實意義。

3.2干細胞調節(jié)免疫應答作用于子宮內膜 子宮內膜重度損傷和薄型子宮內膜的患者，想要通過傳統(tǒng)的治療獲得成功妊娠非常困難。目前干細胞技術和子宮移植為未來研究的方向，而這兩項技術都還未能成熟向臨床轉化。子宮移植的目的是以移植子宮孕育孩子，實現(xiàn)無子宮和不孕婦女們懷孕生育的夢想。它涉及從活著的捐獻者體內取出子宮，同時被捐贈者需接受強效的免疫抑制劑藥物，對于捐贈和受贈雙方而言，都風險巨大。除了子宮移植手術本身操作技術要求高、手術風險大外，接受移植手術的患者還需要長期服用免疫抑制藥物防止排斥現(xiàn)象發(fā)生，而這可能會影響到胎兒的宮內發(fā)育，甚至使孕婦產(chǎn)下缺陷胎兒。因此子宮移植雖然社會價值極大，但目前仍存在技術困難，是醫(yī)學界非常艱巨的挑戰(zhàn)[35]。

干細胞移植就很可能解決這一難題，由于干細胞有免疫抑制的能力，具有低免疫原性，不僅移植操作方便而且移植后耐受性好。國外學者從分子水平解釋了干細胞的低免疫原性特點，表現(xiàn)為表達低水平的人類淋巴細胞抗原(HLA)、主要組織相容性復合體Ⅰ(MHCⅠ)類分子，非組成性表達主要MHC Ⅱ類分子，不表達共刺激分子，以及不引起同種異源淋巴細胞的活化和增殖。 同時干細胞能調節(jié)免疫應答，逃避受體的免疫監(jiān)視，這一功能可以使移植的干細胞免于來自受體的排斥反應[36]。另有研究發(fā)現(xiàn)，將人類子宮內膜上皮和間質干細胞移植至多項免疫缺陷小鼠的腎包膜下，將小鼠卵巢切除并給予補充雌激素，小鼠體內出現(xiàn)移植的人類內膜上皮和間質干細胞，并最終增殖分化為人類的子宮內膜腺體、間質[37]。這進一步說明干細胞具有低免疫原性，有免疫抑制的能力，除在子宮移植方面起重要作用外，其定向分化的能力也可促進人類子宮內膜的生長。

3.3干細胞聯(lián)合中藥治療子宮內膜損傷 王冰玉等[38]研究發(fā)現(xiàn)BMSCs與益母草堿聯(lián)用能夠改善新西蘭大白兔IUA的狀況，其作用機制可能與調控轉化生長因子β/Smad3信號通路有關。 汪鳳儀[39]研究發(fā)現(xiàn)對IUA術后患者施以滋陰活血湯聯(lián)合雌、孕激素序貫療法，可明顯增加患者的月經(jīng)量，并改善中醫(yī)臨床癥候，中西醫(yī)結合療法的臨床效果優(yōu)于單用西藥治療。 干細胞移植聯(lián)合中醫(yī)藥治療可能取得更好的治療效果，目前是研究的熱點。

4 干細胞技術臨床轉化應用面臨的問題

干細胞技術向臨床轉化還有許多需要解決的問題。例如，如何實現(xiàn)干細胞在體外的培養(yǎng)和定向擴增，從而大量分化為定向組織細胞以供臨床使用，干細胞分化的細胞是否能遺傳，以及其在遺傳的過程中能否保持細胞的穩(wěn)定性而不發(fā)生癌變，如何避免干細胞分化為無限增殖的細胞等。同時，研發(fā)保持干細胞活性和穩(wěn)定性的藥物及培養(yǎng)基也是需要解決的問題。另外，干細胞注入體內后，如何保證其不發(fā)生游走而固定于需要的位置，干細胞注入體內后其凋亡及分布與正常細胞是否保持一致。這些都是在臨床使用中面臨的問題。上述問題與干細胞的注入部位、注入時間、體外誘導分化的程度、注入的量及是否安全都息息相關。干細胞技術目前面臨的社會與倫理問題較多，目前法律方面出臺的相應政策較少，如何規(guī)范干細胞移植技術向臨床轉化的研究及臨床試驗仍是社會倫理需要關注的問題?？傊?，干細胞技術要廣泛應用于臨床治療子宮內膜損傷，從整體水平上提升干細胞對組織再生與修復的作用，還有很長的一段路要走。

綜上所述，干細胞有很高的再生和分化潛能,隨著近年來干細胞分化理論深入研究,干細胞治療作為研究熱點為進一步治療子宮內膜損傷，提高妊娠成功率提供了新的思路和方法。