黃秀芹，張傳猛，孔旭輝，周杰華，陳 民，王進(jìn)申

近年來，我國(guó)心血管疾病患病率增加，用于治療心血管疾病的醫(yī)藥費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，給患者和醫(yī)?；鹪斐奢^大的負(fù)擔(dān)[1]。為了控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，國(guó)家出臺(tái)了醫(yī)保支付方式改革文件，重點(diǎn)推行單病種付費(fèi)。目前對(duì)單病種住院費(fèi)用影響因素的研究較常用的方法有：描述性研究、多元線性研究、通徑分析、決策樹分析法、參數(shù)檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)等。結(jié)構(gòu)方程模型為多變量統(tǒng)計(jì)的模型，可以同時(shí)分析多個(gè)因變量，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)方法的不足[2]。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型的分析方法，研究急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的影響因素及其之間的相互關(guān)系，為探索單病種費(fèi)用控制提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料 采用整群抽樣的方法，抽取某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2016年診斷為急性心肌梗死的393份出院病歷，收集病歷中人口學(xué)基本資料、臨床特征、診療情況及住院總費(fèi)用和具體費(fèi)用結(jié)構(gòu)，建立相應(yīng)的EXCEL數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 方法 利用SPSS20.0對(duì)可能影響總費(fèi)用的變量進(jìn)行預(yù)分析，對(duì)于兩組住院費(fèi)用的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，對(duì)于多組采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。根據(jù)預(yù)分析結(jié)果，利用AMOS 7.0對(duì)其模型進(jìn)行擬合構(gòu)建，并進(jìn)行校正和優(yōu)化，最后得出急性心肌梗死患者住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果與分析

2.1 急性心肌梗死患者住院費(fèi)用和住院天數(shù)的描述性統(tǒng)計(jì) 急性心肌梗死患者住院總費(fèi)用的中位數(shù)為37548.47元，25%分位數(shù)和75%分位數(shù)分別為17726.40元和48725.08元，說明50%的急性心肌梗死患者住院費(fèi)用在17726.40元～48725.08元之間。住院天數(shù)的中位數(shù)為10天，25%分位數(shù)和75%分位數(shù)分別為7天和12天，說明50%的急性心肌梗死患者住院天數(shù)在7天-12天之間。詳見表1。

表1 急性心肌梗死患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)的描述性分析

住院費(fèi)用中藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)分別占總費(fèi)用的比例為24%、21%、12%、42%、1%，材料費(fèi)所占的比重最大，其次為藥費(fèi)。

2.2 急性心肌梗死患者住院費(fèi)用影響因素的單因素分析 對(duì)納入住院總費(fèi)用影響因素的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，性別、費(fèi)別、心功能級(jí)別、是否造影、支架個(gè)數(shù)、臨時(shí)起搏器、住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，年齡、住院次數(shù)、入院途徑、伴隨病對(duì)住院費(fèi)用的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的單因素分析

表3 結(jié)構(gòu)方程模型主要擬合指標(biāo)

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.3.1 模型擬合 住院費(fèi)用的影響因素是復(fù)雜的，各個(gè)變量之間可能存在相互影響，也會(huì)通過住院天數(shù)等中間變量影響住院費(fèi)用。因此，我們參考單因素分析的結(jié)果進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的影響因素分析。

圖1 急性心?；颊咦≡嘿M(fèi)用影響因素結(jié)構(gòu)方程理論模型

由于住院費(fèi)用和住院天數(shù)不滿足正態(tài)性，本研究取其對(duì)數(shù)構(gòu)建新的變量ln總費(fèi)用 (Y1)和ln住院天數(shù) (Y2)。在AMOS 7.0中采用極大似然法，構(gòu)建模型(見圖1)。其模型的擬合效果良好。詳見表3。

2.3.2 模型結(jié)果分析 方程中各變量主要通過兩種路徑對(duì)住院費(fèi)用產(chǎn)生影響，一種是直接影響住院費(fèi)用，另一種是既直接影響住院費(fèi)用又通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用。表4結(jié)果顯示，是否造影、支架個(gè)數(shù)、費(fèi)別和住院天數(shù)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用影響較大。

表4 變量對(duì)住院費(fèi)用的影響因素及效應(yīng)分解

3 討 論

3.1 急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的影響因素

3.1.1 社會(huì)人口學(xué)特征 本研究表明，急性心肌梗死男性患者的人數(shù)和平均住院費(fèi)用均遠(yuǎn)高于女性，原因可能有生物學(xué)因素和社會(huì)因素[3]，不同性別人員的疾病譜不相同，發(fā)病率和疾病的嚴(yán)重程度有差異[4]。費(fèi)別既直接影響住院費(fèi)用又通過住院天數(shù)間接影響住院費(fèi)用，原因可能是醫(yī)?；颊咧恍鑲€(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上存在誘導(dǎo)需求，醫(yī)保管理部門可實(shí)行按病種付費(fèi)，合理制定急性心肌梗死費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以控制該病種費(fèi)用。

3.1.2 臨床特征 急性心肌梗死患者伴隨病對(duì)費(fèi)用的直接影響效應(yīng)是0.03，通過住院天數(shù)對(duì)費(fèi)用影響的間接效應(yīng)是0.05，說明伴隨病對(duì)住院費(fèi)用有所影響。急性心肌梗死患者心功能級(jí)別越高，平均住院費(fèi)用相對(duì)越低，原因可能是心功能級(jí)別高的患者做手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增大，因此更傾向于藥物治療。

3.1.3 診療情況 急性心肌梗死做造影的患者住院費(fèi)用高于未做造影的患者。置放支架的患者住院費(fèi)用高于未置放支架的患者，且支架數(shù)量越多，費(fèi)用越高。安裝臨時(shí)起搏器的患者住院費(fèi)用高于未安裝臨時(shí)起搏器的患者。原因是造影和置放支架、安裝臨時(shí)起搏器的患者會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用、材料費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)做到因病施治，控制濫用或超指征使用。

3.1.4 住院天數(shù) 急性心肌梗死患者住院時(shí)間大部分在7～12天，隨著住院時(shí)間的增加，平均住院費(fèi)用逐漸增加，說明住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的重要因素。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果也表明，住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用的主要因素[5-6]。因此，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)可減少醫(yī)?；鸬闹С?，也可減少患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，這對(duì)參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都有利[7]。

3.2 應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型探討急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的影響因素 結(jié)構(gòu)方程模型是20世紀(jì)60、70年代發(fā)展起來的統(tǒng)計(jì)分析方法，是近年統(tǒng)計(jì)學(xué)的三大進(jìn)展之一[8]。目前衛(wèi)生領(lǐng)域結(jié)構(gòu)方程建模主要應(yīng)用在流行病學(xué)研究、衛(wèi)生績(jī)效、醫(yī)改政策等領(lǐng)域，單病種費(fèi)用研究領(lǐng)域的應(yīng)用較少。而住院費(fèi)用的影響因素是復(fù)雜的，各個(gè)變量之間會(huì)存在相互影響，同時(shí)會(huì)通過中介變量影響住院費(fèi)用。結(jié)構(gòu)方程模型保留了原有的觀察信息，同時(shí)又分析了各變量之間的相互關(guān)系，是分析復(fù)雜模型有效的工具之一[9]。

3.3 本研究存在的局限性 由于研究條件的限制，本研究只對(duì)某一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院采用整群抽樣的方法進(jìn)行研究，缺乏同類醫(yī)院數(shù)據(jù)分析，在今后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，補(bǔ)充多家醫(yī)院數(shù)據(jù)來源，引入更多的變量及在模型中增加中間變量進(jìn)一步探討急性心肌梗死患者住院費(fèi)用的影響因素，以達(dá)到合理控制急性心肌梗死住院費(fèi)用的目的。

4 結(jié) 論

本研究顯示急性心肌梗死住院患者的主要費(fèi)用是材料費(fèi)和藥品費(fèi)，費(fèi)別、是否造影、支架個(gè)數(shù)和住院天數(shù)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用影響較大。可從材料費(fèi)、藥品費(fèi)、支架個(gè)數(shù)和住院天數(shù)等可控因素入手，降低急性心肌梗死患者的住院費(fèi)用。建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種付費(fèi)，合理制定支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療費(fèi)用管理，大力推行臨床路徑，降低平均住院天數(shù)，正確把握手術(shù)指征，科學(xué)置放支架，合理使用輔助藥品，從而達(dá)到控制病種費(fèi)用的目標(biāo)。